Questionnaire médical – Sommeil Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Dans les situations suivantes, quel est le risque que vous aillez tendance à vous endormir? Cochez la réponse qui représente votre réalité.Pendant que vous êtes occupé(e) à lire un document Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Devant la télévision ou au cinéma Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Assis(e) inactif/ve dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès …) Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro …) Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Allongé(e) l'après-midi lorsque les circonstances le permettent Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Tranquillement assis(e) à table à la fin d'un repas sans alcool Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Aucune chance de somnoler ou de s’endormir Faible chance de s’endormir Chance moyenne de s’endormir Forte chance de s’endormir Dépistage d’apnée du sommeilRépondez ce qui s’applique à vous la plupart du temps.Est-ce que vous ronflez fort (assez fort pour être entendu(e) à travers des portes fermées, ou pour que votre partenaire de lit vous donne des coups de coude la nuit à cause de vos ronflements)? Non Oui Vous sentez-vous souvent fatigué(e), épuisé(e) ou somnolent(e) pendant la journée (par exemple, vous endormez-vous au volant)? Non Oui Est-ce que quelqu'un a remarqué que vous arrêtez de respirer ou étouffez/cherchez désespérément de l’air pendant votre sommeil? Non Oui Ma taille approximative de col de chandail est: Plus de 17 pouces (Homme) ou 16 pouces (Femme) Moins de 17 pouces (Homme) ou 16 pouces (Femme) Est-ce que vous souffrez d'hypertension artérielle ou recevez un traitement contre l'hypertension artérielle? Non Oui Indice de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2? Non Oui Âgé(e) de plus de 50 ans? Non Oui Sexe = Masculin? Non Oui Évaluation de l’hygiène du sommeil – Répondez ce qui s’applique à vous la plupart du temps Mes yeux sont exposés à des sources de lumière blanches et ardentes après 20h (au travail, à la maison, dans des lieux publics, etc.) Je pratique des sports ou des activités physiques après 20h Je me réveille fatigué(e) et j’ai besoin de plus de sommeil. Je fais des siestes tous les jours. Je fais des siestes pendant plus de 30 minutes. Je fais des siestes après 16h. Je ne peux pas m’endormir dans les 20 minutes quand je vais au lit. J’utilise mon ordinateur, ma tablette ou mon téléphone intelligent dans les 90 minutes précédant mon coucher. Je regarde la télévision ou regarde mon téléphone/tablette lorsque je suis dans mon lit. Je n’utilise pas l’appareil CPAP qui m’a été prescrit pour un diagnostic d’apnée du sommeil dans le passé. Je me réveille la nuit, ne serait-ce que pour aller aux toilettes. Je n’arrive pas à m’endormir après m’être réveillé au milieu de la nuit. Je dors dans une pièce avec de la lumière et/ou du bruit. Je ressens le besoin de bouger mes pieds ou mes jambes la nuit où j’ai reçu un diagnostic de syndrome des jambes sans repos dans le passé. Je bois des boissons contenant de la caféine, des boissons sucrées ou de l’alcool pendant la journée ou la nuit qui pourraient perturber mon sommeil. Il m’arrive de vivre des conflits interpersonnels en soirée. Je fais des rêves dérangeants pendant la nuit. Je me réveille le matin à des heures irrégulières. Je me couche à des heures irrégulières le soir. Mon horaire de coucher est différent en semaine par rapport au week-end et/ou je dors souvent le week-end. Je prends des somnifères pour pouvoir dormir et les problèmes de sommeil reviennent dès que j’arrête le médicament. Je me sens tellement exténué(e) le soir que cela m’empêche de m’endormir. J’ai quelqu’un dans ma maison qui perturbe mon sommeil (ex. jeunes enfants, partenaire ronflant, partenaire se réveillant ou se couchant à des heures différentes, etc.) Mon lit est inconfortable. Je peux avoir trop chaud ou trop froid la nuit, ce qui a un impact sur la qualité de mon sommeil. Je suis exposé(e) à la saleté, à l’excès d’humidité, à la moisissure ou à toute odeur inhabituelle dans ma chambre. Je ne me sens pas en sécurité dans ma chambre la nuit. CAPTCHA
