Questionnaire médical – Santé psychologique Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Veuillez lire chaque question et sélectionner la réponse qui s’applique le plus à vous au cours des deux dernières semaines. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur chaque question et répondez spontanément.Se sentir triste, déprimé(e) ou désespéré(e) Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Difficultés à s’endormir ou à rester endormi(e), ou trop dormir Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Se sentir fatigué(e) ou avoir peu d'énergie Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Peu d’appétit ou trop manger Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Mauvaise perception de vous-même, ou vous pensez que vous êtes un(e) perdant(e) ou que vous n’avez pas satisfait vos propres attentes ou celles de votre famille. Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Difficultés à se concentrer sur des choses telles que lire le journal ou regarder la télévision. Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Vous bougez ou parlez si lentement que les autres personnes ont pu le remarquer. Ou au contraire, vous êtes si agité(e) que vous bougez beaucoup plus que d’habitude. Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Vous avez pensé que vous seriez mieux mort(e) ou pensé à vous blesser d’une façon ou d’une autre Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudes Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Inquiétudes excessives à propos de tout et de rien Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Difficulté à se détendre Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Agitation telle qu’il est difficile de rester tranquille Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Devenir facilement contrarié(e) ou irritable Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours Avoir peur que quelque chose d’épouvantable puisse arriver Jamais Plusieurs jours Plus de la moitié des jours Presque tous les jours CAPTCHA
