Questionnaire médical – Santé cognitive Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Dans le but de mieux caractériser l’étiologie de votre déclin cognitif, cochez tous les items que vous retrouvez chez vous (ou chez votre proche aidant souffrant de déclin cognitif)Symptômes spécifiques J’ai déjà eu un traumatisme crânien dans le passé. J’ai des antécédents de maladie d’Alzheimer dans ma famille. J’ai eu un long déclin cognitif, lent et progressif. J’ai eu un déclin cognitif rapide en termes de jours ou d’heures. C’est principalement la mémoire qui est atteinte. J’ai des hallucinations visuelles (souvent détaillées). J’ai des tremblements. J’ai de la rigidité des membres. J’ai des troubles du sommeil (agitation la nuit) J’ai remarqué un changement de vocabulaire récent. J’ai de la désinhibition (je ne suis pas gêné(e) de faire des choses qui autrefois me gênaient ou qui ne sont socialement pas acceptées). J’ai un appétit vorace depuis quelque temps. J’ai remarqué un manque d’étiquette sociale récemment. J’ai (ou un proche a) remarqué une atteinte de mon jugement et/ou du raisonnement. J’ai eu des troubles du comportement. J’ai une démarche instable. J’ai de l’incontinence urinaire. Sous-type 1 Je suis porteur(euse) de l’ApoE4 (une ou deux copies). Mon déclin cognitif a débuté par des pertes de mémoire. On a vu une réduction de la taille de mon hippocampe lors d’un IRM ou scan du cerveau. Je consomme régulièrement des lectines (grains, légumineuses, etc.) J’ai une résistance à l’insuline ou un syndrome métabolique déjà diagnostiqué. J’ai une histoire d’infections aiguës ou chroniques (bactériennes, fongiques ou virales). J’ai déjà eu un diagnostic d’intestin perméable. J’ai ou j’ai déjà eu une mauvaise santé des gencives ou des traitements de canal à répétition. Je suis connu(e) pour des problèmes d’herpès (labial ou génital). Sous-type 1.5 J’ai un diabète ou un prédiabète. J’ai une glycémie élevée. J’ai une résistance à l’insuline connue ou un syndrome métabolique. Sous-type 2 J’ai une histoire problématique au niveau hormonal comme femme. J’ai une histoire problématique au niveau hormonal comme homme. J’ai une hypothyroïdie confirmée. J’ai des carences nutritionnelles soupçonnées ou confirmées. On m’a déjà mentionné que j’avais une atrophie du cerveau. On m’a déjà dit que mon homocystéine était élevée ou que mes gènes de méthylation étaient problématiques. Sous-type 3 J’ai des amalgames dentaires. J’ai déjà eu un diagnostic de maladie de Lyme. J’ai déjà été en contact avec de la moisissure. J’ai récemment connu des problèmes de concentration. Je chercher ou je perds mes mots facilement. J’ai ou j’ai eu des épisodes dépressifs. J’ai déjà eu un diagnostic de déficit en zinc. Sous-type 4 J’ai déjà fait un AVC ou un ICT (accident vasculaire cérébral / ischémie cérébrale transitoire). J’ai des problèmes cardiovasculaires (infarctus, angine, blocage artériel dans les jambes, etc.) J’ai des antécédents cardiovasculaires dans ma famille. J’ai eu un déclin cognitif rapide (en termes de jours ou même d’heures)? Je fume ou j’ai déjà fumé la cigarette. J’ai un surpoids. Je fais de l’hypertension artérielle. Sous-type 5 J’ai déjà fait des commotions cérébrales dans le passé. CAPTCHA
