Questionnaire médical – Revue des systèmes Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps.Dépistage de problématiques par grands systèmes physiologiquesExploration du de l'assimilation, de la digestion et du microbiome J’ai une sensation de ballonnement ou de plénitude et/ou des éructations, des brûlures ou des flatulences juste après les repas. Je souffre d’infections chroniques à levures ou à champignons (dermatite fongique, mycose vaginale, pied d’athlète, mycose des ongles d’orteil). Je me sens nauséeux après avoir pris des compléments alimentaires. Je me sens fatigué après avoir mangé. J’ai des brûlures d’estomac. J’utilise régulièrement des antiacides (Tums, Maalox, médicaments bloquant l’acidité, etc.). Je souffre de douleurs abdominales chroniques. J’ai la diarrhée. Je suis constipé(e) (je vais à la selle moins d’une ou deux fois par jour). J’ai des selles grasses, grosses, mal formées ou malodorantes. Je retrouve dans mes selles des aliments qui ne sont pas entièrement digérés. Je souffre d’allergies, d’intolérances ou de réactions alimentaires. J’ai une intolérance aux glucides (manger du pain ou d’autres sucres provoque des ballonnements). Je souffre de muguet (langue blanchâtre). J’ai des démangeaisons anales. J’ai des gencives qui saignent ou une gingivite. J’ai une langue géographique (éruption cutanée sur la langue indiquant une allergie alimentaire ou une prolifération de levures). J’ai des plaies sur la langue. J’ai des aphtes bucaux. J’ai envie de sucreries et de pain. Je consomme plus de 3 boissons alcoolisées par semaine. Je souffre d’un stress excessif. J’utilise ou j’ai utilisé fréquemment des antibiotiques dans le passé (plus de 1 à 2 fois en 3 ans). J’ai des antécédents d’utilisation d’AINS (ibuprofène, naproxène, etc.) ou d’autres anti-inflammatoires. J’ai pris des pilules contraceptives ou des substituts hormonaux. J’ai pris de la prednisone ou de la cortisone. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de l’une des maladies ou affections suivantes : Autisme, TDAH , Rosacée, Acné après l’adolescence, Eczéma, Psoriasis, Maladie cœliaque (allergie au gluten), Maladies auto- immunes chroniques, Urticaire chronique, Maladie inflammatoire de l’intestin, Syndrome de l’intestin irritable, Syndrome de fatigue chronique, Fibromyalgie Exploration du système hormonal – gestion des glucides J’ai envie de sucreries et je les mange, et bien que j’aie un regain temporaire d’énergie et d’humeur, je m’effondre par la suite. J’ai des antécédents familiaux de diabète, d’hypoglycémie ou d’alcoolisme. Je suis irritable, anxieux, fatigué et nerveux, ou j’ai des maux de tête par intermittence tout au long de la journée, mais je me sens temporairement mieux après les repas. Je me sens tremblant 2 à 3 heures après un repas. Je suis un régime pauvre en graisses mais je n’arrive pas à perdre du poids. Si je manque un repas, je me sens grincheux et irritable, faible ou fatigué. Si je prends un petit-déjeuner à base de glucides (muffin, bagel, céréales, crêpes, etc.), je n’arrive pas à contrôler mon alimentation pour le reste de la journée. Dès que je commence à manger des sucreries ou des glucides, je ne peux plus m’arrêter. Si je mange du poisson ou de la viande et des légumes, je me sens bien, mais j’ai l’impression de m’endormir ou de me sentir “drogué” après un repas composé de pâtes, de pain, de pommes de terre et d’un dessert. Au restaurant, j’opte pour la corbeille de pain. J’ai des palpitations après avoir mangé des sucreries. Je semble sensible au sel (j’ai tendance à faire de la rétention d’eau). Je fais des crises de panique dans l’après-midi si je saute le petit-déjeuner. Je suis souvent de mauvaise humeur, impatient ou anxieux. Ma mémoire et ma concentration sont faibles. Manger me rend calme. Je suis fatigué(e) quelques heures après avoir mangé. J’ai des sueurs nocturnes. Je suis fatigué(e) la plupart du temps. J’ai un excès de poids autour de la taille (rapport taille-hanche >0,8 ; mesure autour du nombril et de la proéminence osseuse à l’avant du haut de la hanche). Mes cheveux s’éclaircissent aux endroits où je ne veux pas (ma tête) et ils poussent aux endroits où ils ne devraient pas (mon visage, si je suis une femme). J’ai des antécédents personnels ou familiaux de syndrome des ovaires polykystiques ou je suis infertile J’ai des antécédents personnels ou familiaux d’hypertension artérielle. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de maladies cardiaques. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de diabète de type 2. Je souffre d’infections fongiques chroniques (démangeaisons, mycoses vaginales, plaques sèches et squameuses sur la peau). Exploration du système hormonal – Hormones sexuelles de la femme (répondre seulement si vous êtes une femme) Je souffre du syndrome prémenstruel. J’ai des fluctuations de poids mensuelles. Je souffre d’œdème, de gonflement, de bouffissure ou de rétention d’eau. Je me sens ballonnée. J’ai des maux de tête. J’ai des sautes d’humeur. J’ai des seins sensibles et gonflés. Je suis de mauvaise humeur. Je me sens incapable de faire face aux exigences ordinaires. J’ai des maux de dos, des douleurs articulaires ou musculaires. J’ai des fringales prémenstruelles (surtout de sucre ou de sel). J’ai des cycles irréguliers, des saignements abondants ou légers. Je suis infertile J’utilise des pilules contraceptives ou d’autres hormones. Je souffre de migraines prémenstruelles. J’ai des kystes ou des masses mammaires ou des seins fibrokystiques. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, des ovaires ou de l’utérus. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de fibromes utérins. J’ai des symptômes de périménopause ou de ménopause. J’ai des bouffées de chaleur. Je me sens anxieuse. J’ai des sueurs nocturnes. J’ai des insomnies. J’ai perdu ma libido. J’ai la peau, les cheveux et/ou le vagin secs. J’ai des palpitations cardiaques. J’ai des problèmes de mémoire ou de concentration. J’ai des ballonnements ou une prise de poids au niveau de la taille. J’ai des poils sur le visage. J’ai été exposé à des pesticides ou à des métaux lourds (dans les aliments, l’eau, l’air). Exploration du système hormonal – Hormones sexuelles de l’homme (répondre seulement si vous êtes un homme) J’ai une libido réduite et j’ai perdu ma vitalité. J’ai des difficultés à obtenir ou à maintenir une érection. Je suis stérile ou j’ai un faible nombre de spermatozoïdes. Je souffre d’une perte de masse musculaire. J’ai une augmentation de la graisse abdominale. Je suis fatigué ou je manque d’énergie. Je ressens une perte de direction et d’objectif ou un sentiment d’apathie. Je souffre d’une perte osseuse ou de fractures. J’ai des antécédents personnels ou familiaux d’hypercholestérolémie. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de problèmes d’insuline ou de glycémie. Je me sens faible. Je suis de mauvaise humeur. J’ai été exposé à des pesticides ou à des métaux lourds (dans les aliments, l’eau, l’air). Exploration du système circulatoire Je souffre d’une maladie cardiaque (angine de poitrine ou infarctus). Je souffre d’hypertension artérielle. J’ai une mauvaise circulation dans les pieds. J’ai des gonflements dans les mains et les pieds. J’ai des œdèmes. Je souffre de troubles de l’érection. J’ai des crampes musculaires. J’ai froid aux mains et aux pieds. Je souffre du syndrome de Raynaud. J’ai des infections fréquentes. J’ai des varices. J’ai des engourdissements et des picotements dans les extrémités. Mes blessures guérissent lentement. J’ai ou j’ai déjà eu des caillots de sang. Exploration du système hormonal – Hormones thyroïdiennes J’ai une peau et des ongles épais. J’ai la peau sèche. Mes cheveux sont clairsemés, je les perds ou ils sont rêches. Je suis sensible au froid. J’ai les mains et les pieds froids. Je ressens une fatigue, une douleur ou une faiblesse musculaire. J’ai des saignements menstruels abondants, une aggravation du syndrome prémenstruel, d’autres problèmes menstruels ou une infertilité. Ma libido a diminué. Je fais de la rétention d’eau (gonflement des mains et des pieds). Je me sens fatigué (surtout le matin). J’ai une tension artérielle et un rythme cardiaque faibles. J’ai des problèmes de mémoire et de concentration. Le tiers extérieur de mes sourcils s’amincit. J’ai du mal à perdre du poids ou j’ai récemment pris du poids. Je souffre de constipation. Je suis de mauvaise humeur et apathique. J’ai des antécédents familiaux de maladies auto-immunes (telles que polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, lupus, allergies, prolifération de levures). J’ai des antécédents familiaux de maladie cœliaque ou je suis sensible au gluten. J’ai été exposée à des traitements de radiothérapie. J’ai été exposé à des toxines environnementales. Je consomme beaucoup de thon et de sushis et/ou j’ai plusieurs plombages dentaires en argent (mercure). J’ai des antécédents personnels ou familiaux de problèmes de thyroïde. Je bois de l’eau chlorée ou fluorée. Exploration du système musculosquelettique et structurel J’ai perdu de la masse musculaire au fil des ans. J’ai plus de mal à accomplir les tâches quotidiennes qui requièrent de la force. Je ne fais pas de musculation. Je suis végétalien. Je mange moins de 25 à 30 grammes de protéines par repas. Je ne mange pas de poisson et je ne prends pas de suppléments d’acides gras oméga-3. Je mange des aliments frits. Je souffre d’ostéopénie ou d’ostéoporose. Je ne prends pas de supplément de vitamine D3. Je manque d’énergie et d’endurance. Exploration du système de détoxication / biotransformation J’ai des selles difficiles à évacuer tous les jours ou tous les deux jours. Je suis constipée et je ne vais aux toilettes que tous les deux jours ou moins souvent. J’urine de petites quantités d’urine foncée, à l’odeur forte, seulement quelques fois par jour. Je ne transpire presque jamais. Je ressens un ou plusieurs des symptômes suivants: Fatigue, Douleurs musculaires, Maux de tête, Troubles de la concentration et de la mémoire . J’ai des antécédents personnels ou familiaux de fibromyalgie ou de syndrome de fatigue chronique. Je bois de l’eau du robinet ou du puits non filtrée ou de l’eau provenant de bouteilles en plastique. Je nettoie mes vêtements à sec. Je travaille ou je vis dans un bâtiment mal ventilé ou dont les fenêtres ne s’ouvrent pas. Je vis dans une grande zone urbaine ou industrielle. J’utilise des produits chimiques ménagers ou de jardinage, ou je fais traiter ma maison ou mon appartement par un exterminateur. J’ai plus de 1 ou 2 amalgames (plombages) au mercure dans mes dents. Je mange du gros poisson (espadon, thon, requin, tilefish) plus d’une fois par semaine. Je suis gêné(e) par un ou plusieurs des éléments suivants : Les vapeurs d’essence ou de diesel, Parfums, Odeur de voiture neuve, Magasins de tissus, Vêtements nettoyés à sec, Laque pour cheveux, Autres odeurs fortes, Savon, Détergents, Fumée de tabac, Eau chlorée. Je réagis négativement lorsque je consomme des aliments contenant du glutamate monosodique, des sulfites (présents dans le vin, les salades, les fruits secs), du benzoate de sodium (conservateur), du vin rouge, du fromage, des bananes, du chocolat, de l’ail, des oignons ou même une petite quantité d’alcool. Lorsque je consomme de la caféine, je me sens excité, je ressens une augmentation des douleurs articulaires et musculaires et/ou je présente des symptômes d’hypoglycémie (anxiété, palpitations, transpiration, vertiges). Je consomme régulièrement l’une des substances ou l’un des médicaments suivants : Acétaminophène (Tylenol), Médicaments bloquant l’acidité (Tagamet, Zantac, Pepcid, Prilosec, Prevacid), Médicaments hormonaux sous forme de pilules, de patchs ou de crèmes (pilule contraceptive, œstrogènes, progestérone, médicaments pour la prostate), Ibuprofène ou naproxène, Médicaments contre les maux de tête récurrents, les symptômes d’allergie, les nausées, la diarrhée ou l’indigestion. J’ai eu la jaunisse (la peau et le blanc des yeux deviennent jaunes) ou on m’a dit que j’avais le syndrome de Gilbert (élévation du taux de bilirubine). J’ai des antécédents personnels ou familiaux de l’une des maladies suivantes : Cancer du sein ou Cancer du poumon dû au tabagisme, Autre type de cancer, Problèmes de prostate, Allergies, sensibilités ou intolérances alimentaires J’ai des antécédents personnels ou familiaux de maladie de Parkinson, d’Alzheimer, de SLA (sclérose latérale amyotrophique), d’autres maladies du motoneurone ou de sclérose en plaques. Exploration système immunitaire et inflammatoire Je souffre d’allergies saisonnières ou environnementales. Je souffre d’allergies ou de sensibilités alimentaires, ou je ne me sens pas bien après avoir mangé (léthargie, maux de tête, confusion, etc.). Je travaille dans un environnement mal éclairé, contenant des produits chimiques et/ou mal ventilé. Je suis exposé(e) aux pesticides, aux produits chimiques toxiques, aux bruits forts, aux métaux lourds et/ou à des patrons et collègues toxiques. J’ai des antécédents d’infections chroniques telles que l’hépatite, les infections cutanées, les aphtes et/ou les boutons de fièvre. Je souffre de sinusite et d’allergies. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de bronchite ou d’asthme. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de syndrome du côlon irritable. Je souffre de dépression, d’anxiété, de TDAH ou de maladie bipolaire (inflammation du cerveau). J’ai eu une crise cardiaque ou j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque. Je suis en surpoids (IMC supérieur à 25) ou j’ai des antécédents familiaux d’obésité ou de diabète. J’ai des antécédents familiaux de maladie de Parkinson ou d’Alzheimer. J’ai une vie stressante. Je bois plus de 3 verres d’alcool par semaine. Je fais moins de 30 minutes d’exercice 3 fois par semaine. Exploration de de l'énergie et des mitochondries Je souffre de fatigue chronique ou prolongée. Je ressens une douleur ou une gêne musculaire. J’ai des problèmes de sommeil (difficultés à rester endormi, à s’endormir ou à se réveiller tôt). Mon sommeil n’est pas réparateur. Je tolère mal l’exercice physique et je ressens une grande fatigue après l’effort. J’ai une faiblesse musculaire. J’ai des problèmes de concentration ou de mémoire. Je suis irritable et de mauvaise humeur. La fatigue m’empêche de faire ce que j’aimerais faire. La fatigue interfère avec le travail, la famille ou la vie sociale. J’ai subi un stress prolongé. Mes symptômes sont apparus après un stress aigu, une infection ou un traumatisme. Je souffre du syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie. J’ai des antécédents d’infections chroniques. Je mange trop ou trop de sucre J’ai été exposé à des produits chimiques environnementaux (pesticides, eau non filtrée, aliments non biologiques). J’ai participé à la guerre du Golfe ou à un autre engagement militaire et j’en ai subi les conséquences négatives. J’ai des antécédents familiaux de maladies neurologiques, dont la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, la SLA, etc. J’ai des antécédents familiaux d’autisme ou de TDAH. J’ai des antécédents familiaux de dépression, de maladie bipolaire ou de schizophrénie. CAPTCHA
