Questionnaire médical – Hormones Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD slash MM slash YYYY Cochez toutes les réponses appropriées ressenties dans les 6 derniers mois et ce, dans toutes les catégories. Section 1 Vous avez l’impression de courir sans cesse d’une tâche à l’autre ? Vous vous sentez à la fois fatigué et en pleine forme ? Vous avez du mal à vous calmer avant de vous coucher, ou vous avez un second souffle qui vous empêche de dormir ? Vous avez des difficultés d’endormissement ou une sommeil perturbé ? Vous avez un sentiment d’anxiété ou de nervosité – vous ne pouvez pas vous empêcher de vous inquiéter pour des choses qui échappent à votre contrôle ? Vous avez une rapidité à vous mettre en colère ou à ressentir de la rage – jusqu’à émettre des cris ou des hurlements fréquents ? Vous avez des troubles de la mémoire ou de la distraction, en particulier lorsque vous êtes sous pression ou contrarié(e)? Vous avez des envies de sucre fréquente (vous avez besoin d’un petit quelque chose après chaque repas, ex: chocolat) ? Vous avez une augmentation de la circonférence abdominale, supérieure à 88cm (le redoutable gras abdominale, ou « muffin top », sans être des ballonnements intestinaux) ? Vous avez des affections cutanées telles que l’eczéma ou la peau fine ? Vous avez de la perte osseuse (votre médecin utilise peut-être des termes plus effrayants, tels que ostéopénie ou ostéoporose) ? Vous avez une pression artérielle élevée ou rythme cardiaque rapide sans rapport avec des évènements stressants ou émotionnels? Vous avez une glycémie élevée (votre clinicien a peut-être mentionné les mots pré-diabète ou même diabète ou résistance à l’insuline) ? Vous avec des tremblements et des faiblesses entre les repas, également connus sous le nom d’instabilité de la glycémie ? Vous avez des indigestions, ulcères ou RGO (reflux gastro-oesophagien) ? Vous avez plus de difficultés à vous remettre d’une blessure physique que par le passé ? Vous avez des vergetures roses à violettes inexpliquées sur le ventre ou le dos ? Vous avez des cycles menstruels irréguliers ? Vous avez un diminution de la fertilité ? Section 2 Vous ressentez de la fatigue ou de l’épuisement (vous consommez de la caféine pour augmenter votre énergie ou vous vous endormez en lisant ou en regardant un film) ? Vous avez un perte d’endurance, en particulier l’après-midi, de deux à cinq heures? Vous avez une perception plutôt négative des choses? Vous avez des crises de larmes sans raison particulière ? Vous avez une diminution de la capacité à résoudre les problèmes (moins de capacités cognitives)? Vous vous sentez stressé la plupart du temps (tout vous semble plus difficile qu’avant et vous avez du mal à faire face à l’adversité? Vous avez une diminution de la tolérance au stress ? Vous avez de l’Insomnie ou une difficulté à rester endormi, surtout entre une heure et quatre heures du matin ? Vous avez une tension artérielle basse (ce qui n’est pas toujours une bonne chose, car la tension artérielle détermine la quantité correcte d’oxygène à envoyer dans le corps, en particulier dans le cerveau) ? Vous avez de l’hypotension orthostatique (vous vous sentez étourdie facilement après vous êtes levée d’une position couchée)? Vous avez de la difficulté à combattre les infections (vous attrapez tous les virus que vous rencontrez, en particulier les virus respiratoires)? De la difficulté à vous remettre d’une maladie ou d’une intervention chirurgicale ou à cicatriser des blessures? Vous avez de l’asthme ? Bronchite chronique ? Toux chronique ? Allergies saisonnières ? Vous avez une glycémie basse ou instable ? Vous avez des envies de sel ? Vous avez de la transpiration excessive ? Vous avez des nausées, vomissements ou diarrhée ? Des selles molles alternant avec de la constipation ? Vous avez de la faiblesse musculaire, en particulier autour des genoux ? Des douleurs musculaires ou articulaires ? Vous avez des hémorroïdes ou des varices ? Votre sang semble s’accumuler facilement ou votre peau se couvre facilement d’ecchymoses (bleus) ? Un problème de thyroide ayant été traité, vous vous sentiez mieux un peu après, et soudain vous ressentez des palpitations ou avez des battements de cœur rapides ou irréguliers? Section 3 Vous avez de l’agitation, particulièrement dans la période prémenstruelle ? Vous avez des maux de tête cycliques (en particulier les migraines menstruelles ou hormonales) ? Vous avez des seins douloureux et/ou gonflés, particulièrement avant les règles? Vous avez des cycles menstruels irréguliers ou de plus en plus fréquents avec l’âge ? Vous avez des règles abondantes (caillots, changement de serviette / tampons <2h) ou douloureuses (vous ne pouvez pas fonctionner sans Advil)? Vous avez de la rétention d’eau, en particulier au niveau des chevilles et du ventre (en d’autres termes, vous prenez 3 à 5 livres ou plus avant vos règles) ? Vous avez des kystes ovariens, kystes mammaires ou kystes endométriaux (polypes) ? Vous avez un sommeil facilement perturbé ? Vous avez des démangeaisons sur les jambes ou les jambes agitées, surtout la nuit ? Vous avez remarqué une augmentation de la maladresse ou du manque de coordination ? Vous avez de l’Infertilité après 12 mois d’essai ou subfertilité (vous avez essayé de concevoir mais vous n’avez pas atteint le seuil officiel des douze mois sans conception – six mois si vous avez trente-cinq ans ou plus) ? Vous avez déjà eu des fausses couches au cours du premier trimestre ? Section 4 Vous avez des ballonnements, bouffissures ou rétention d’eau ? Vous avez déjà eu des frottis anormaux (Pap test)? Vous avez des saignements abondants ou saignements post-ménopausiques? Vous avez une prise de poids rapide, en particulier au niveau des hanches et des fesses ? Vous avec une augmentation de la taille du bonnet de soutien-gorge ou sensibilité des seins constante ? Vous avez des fibromes utérins? Vous avez de l’endométriose ou des règles douloureuses ? (L’endométriose se caractérise par le développement de fragments de la muqueuse utérine en dehors de la cavité utérine, par exemple sur les ovaires ou les intestins, et provoque des règles douloureuses). Vous avez des sautes d’humeur, « syndrome prémenstruel », dépression ou simplement irritabilité ? Vous avez des pleurs, parfois pour les choses les plus ridicules ? Vous avez des crises de panique? Anxiété ? Vous avez des migraines ou autres maux de tête récurrents? Vous avez de l’Insomnie ? Vous avez un brouillard cérébral (brain Fog)? Vous avez des rougeurs sur le visage (ou un diagnostic de rosacée) ? Vous avez des problèmes de vésicule biliaire (ou vous avez déjà eu une ablation dans le passé)? Section 5 Vous avez une mémoire défaillante (vous entrez dans une pièce pour faire quelque chose, puis vous vous demandez ce que c’était, ou vous avez un trou de mémoire au milieu de la phrase)? Vous avez une fragilité émotionnelle, surtout par rapport à ce que vous ressentiez il y a dix ans ? Vous avez des sentiments dépressifs, éventuellement accompagnés d’anxiété ou de perte de motivation (ou, plus couramment, dysthymie : dépression de faible intensité qui dure plus de deux semaines? Vous avez des rides (votre crème préférée ne fait plus de miracles) ? Vous avez des sueurs nocturnes ou bouffées de chaleur ? Vous avez de la difficultés à dormir, vous vous réveillez au milieu de la nuit ? Vous avez une vessie qui fuit ou qui est hyperactive ? Vous avez des Infections de la vessie récurrentes? Vous avez des seins qui tombent ou qui diminuent de volume ? Les dommages causés par le soleil sont plus évidents, voire flagrants, sur votre poitrine, votre visage et vos épaules ? Vous avez des articulations douloureuses (vous vous sentez parfois comme une personne âgée) Vous avez des blessures récentes, en particulier aux poignets, aux épaules, au bas du dos ou aux genoux ? Vous avez une perte d’intérêt pour l’exercice physique ? On vous a diagnostiqué une perte osseuse (les noms plus effrayants sont ostéopénie et ostéoporose) ? Vous avez de la sécheresse vaginale, irritation ou perte de sensibilité ? Vous avez un manque de lubrification ailleurs (yeux secs, peau sèche, clitoris sec) ? Vous avez une faible libido (elle diminue depuis un certain temps et vous vous rendez compte qu’elle est inférieure de moitié ou moins à ce qu’elle était auparavant) ? Vous avez des relations sexuelles douloureuses ? Section 6 Vous avez un excès de poils sur le visage, la poitrine ou les bras? Vous devez allez chez l’esthéticienne pour les enlever? Vous avez de l’acné ? Vous avez la peau et/ou cheveux gras ? Vous avez une chevelure clairsemée? Vous avez une décoloration des aisselles (plus foncées et plus épaisses que la peau normale) ? Vous avez des accordons? Vous avez des hyperglycémie ou hypoglycémie et/ou glycémie instable? Vous avez de la réactivité et/ou irritabilité psychologique, ou des épisodes excessivement agressifs ou autoritaires (à la limite, de la « rage »)? Vous avez une dépression ? De l’anxiété ? Vous avez des cycles menstruels se produisant plus que tous les trente-cinq jours ? Vous avez des kystes ovariens ? Vous avez de la douleur en milieu de cycle ? Vous avez de l’Infertilité? Vous avez un diagnostic de « syndrome des ovaires polykystiques »? Section 7 Vous perdez vos cheveux, y compris du tiers externe des sourcils et ou des cils ? Vous avez la peau sèche ? Vous avez des cheveux secs et pailleux qui s’emmêlent facilement ? Vous avez des ongles fins et cassants ? Vous avez de la rétention d’eau ou des chevilles enflées ? Vous avez quelques kilos supplémentaires que vous n’arrivez pas à perdre ? Vous avez un taux de cholestérol élevé ? Vous avez des selles moins fréquentes qu’une fois par jour, ou vous avez l’impression de ne pas les évacuer complètement? Vous avez des maux de tête récurrents ? Vous avez une diminution de la transpiration ? Vous avez des douleurs musculaires ou articulaires ou faible tonus musculaire (vous êtes devenue une « vieille » du jour au lendemain)? Vous avez des picotements dans les mains ou les pieds ? Vous avez des mains et des pieds froids ? Vous avez une Intolérance au froid ? Intolérance à la chaleur ? Vous avez une sensibilité au froid (vous frissonnez plus facilement que les autres et portez toujours des couches de vêtements) ? Vous avez une lenteur de l’élocution, peut-être une voix rauque ou haletante ? Vous avez un rythme cardiaque lent, ou bradycardie (moins de 60 battements par minute, et pas parce que vous êtes un athlète de haut niveau)? Vous ressentez de la léthargie (vous avez l’impression d’avancer dans la mélasse et d’avoir peu d’énergie pour exécuter les choses)? Vous ressentez de la fatigue, surtout le matin ? Vous avez un cerveau lent, pensées lentes des difficultés de concentration ? Vous avec des des réflexes relationnels léthargiques, une temps de réaction réduit, voire une apathie? Votre libido est en berne et vous ne savez pas trop pourquoi? Vous avez une dépression ou l’humeur maussade (le monde n’est pas aussi rose qu’avant)? Vous avez une ordonnance pour un antidépresseur que vous avez débuté mais vous ne vous sentez toujours pas vous-même? Vous avez des règles abondantes ou d’autres problèmes menstruels? Vous avez de l’infertilité? Vous avez fait des fausses couches ou vous avez mis au monde un enfant de façon prématurée? Vous avez une hypertrophie de la thyroïdee (goître)? Des difficultés à avaler? Vous avez une hypertrophie de la langue? Vous avez des antécédents familiaux de troubles thyroïdiens? 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