Questionnaire médical – Exposition aux mycotoxines / moisissures Nom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Veuillez cocher toutes les options qui s’appliquent à vous la majorité du temps.Section 1 Ventre gonflé ou flatulences Nausées Veines saillantes sur les membres Œdème des membres inférieurs Des palpitations cardiaques Des ecchymoses faciles Essoufflement, faim d’air ou bâillement/soupir fréquent Toux épisodique Poumons facilement irrités Langue enduite de blanc Mal de gorge chronique Écoulement post-nasal ou raclement de gorge fréquent Plaies dans la bouche Conduits auditifs démangeaisons ou douloureux Les oreilles semblent bouchées Sinusites récentes / récurrentes Faculté à ressentir les odeurs aigues de moisissure Éternuements ou écoulement nasal persistant Vision floue, changements fréquents ou difficulté à lire Des corps flottants dans votre vision Cernes sous les yeux Irritation des yeux Allergies/rhume des foins toute l’année Changements d’humeur, anxiété ou dépression inexpliqués Étourdissements, vertiges ou sensation d’ébriété Maux de tête Sentiment d’instabilité, esprit instable, accablement Ralentissement de la pensée ou brouillard cérébral Sensible à la lumière, au son ou au toucher Sensibilités chimiques Gêné par les étiquettes et les coutures sur les vêtements Anémie Prise de poids persistante Soif accrue Symptômes pires après l’exercice Une fatigue intense sans explication Troubles du sommeil Symptômes pires après avoir mangé Modification inexpliquée de la digestion/des intestins Modification récente de l’appétit Envie de glucides, de sucreries ou d’alcool Vessie hyperactive Infections de la vessie Éruption cutanée, rougeur Infections fréquentes ou récupération retardée d’un rhume Augmentation des douleurs corporelles This field is hidden when viewing the formResultat – Section 1This field is hidden when viewing the formScore – Section 1Section 2 La voix sonne nasillarde Chocs statiques fréquents Forte Intolérance à l’histamine Apnée du sommeil non obstructive Réagit mal dans des espaces avec moisissures Migraines Difficulté à penser clairement ou perte de mémoire Confusion ou désorientation Les allergies ne sont pas bien contrôlées par les médicaments Sinusite chroniques Saignements de nez Bourdonnement d’oreille ou douleur à l’oreille nouvelle ou qui s’aggrave Asthme ou respiration sifflante Toux chronique Poumons brûlants Épisodes de battements cardiaques rapides Douleur thoracique Faible taux de plaquettes Sensibilités alimentaires accrues Vomissements fréquents Côlon irritable ou alternance constipation/diarrhée Ulcère digestif ou sang dans les selles Maladie intestinale inflammatoire ou maladie coeliaque Foie gras / stéatose hépatique Douleur ou gonflement du foie Modifications menstruelles inexpliquées Vaginose bactérienne Douleur ou gonflement des reins Peau qui démange ou brûle Desquamation ou desquamation de la peau Syndrome de Raynaud Eczéma ou psoriasis Activation du virus Epstein-Barr Réflexes lents Problèmes d’équilibre ou de coordination Articulations facilement blessées Douleurs nerveuses, engourdissements ou picotements nouveaux ou aggravés Faiblesse musculaire ou spasme This field is hidden when viewing the formResultat – Section 2This field is hidden when viewing the formScore – Section 2Section 3 Exposition actuelle à la moisissure prouvée Exposition antérieure à un bâtiment humide, moisi ou endommagé par l’eau à tout moment de votre vie Allergie aux moisissures documentée Réaction anormale aux médicaments ou aux suppléments Autisme ou trouble du traitement sensoriel Syndrome de fatigue chronique Syndrome de réponse inflammatoire chronique (CIRS) ou tests Shoemaker positifs Sensation d’une vibration interne Poumons facilement irrités Dysautonomie ou syndrome de tachycardie posturale (PoTS) Démence Utilisation quotidienne d’un spray pour les sinus, d’une prescription pour les sinus ou d’un pot Neti Polypes nasaux Chirurgie des sinus à tout moment de votre vie Perte auditive MARCoNS positif Muguet buccal confirmé Asthme difficile à contrôler avec des médicaments Cicatrices ou nodules pulmonaires Œdème pulmonaire Fibrose pulmonaire idiopatique Cancer du poumon Arythmie Anomalies de la coagulation Anomalie artério-veineuse Syndrome de Churg-Strauss Allergie à l’arachide Syndrome de vomissements cycliques Œsophagite à éosinophiles Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Carcinome hépatocellulaire ou autre cancer du foie Infertilité Douleur pelvienne chronique Cystite interstitielle Histoire des calculs rénaux DFGe réduit (taux de filtration glomérulaire rénal) Néphropathie à IgA, syndrome néphrotique, néphrite ou autre maladie rénale Cancer du rein Infections à levures récurrentes ou infections fongiques de la peau, notamment pied d’athlète, démangeaison ou vaginite à levures Érythème noueux Champignon des ongles Auto-immunité Syndrome d’activation des mastocytes (MCAS) Antécédents de diagnostic de cancer antérieur ou actuel, non précisé ailleurs que les endroits nommés plus haut Anémie aplastique Sarcoïdose Hypermobilité ou syndrome d’Ehlers-Danlos Tremblements ou tics nerveux Difficulté à marcher This field is hidden when viewing the formScore – Section 3This field is hidden when viewing the formTotal ScoreCAPTCHA
