Questionnaire médical – Évaluation du stress Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Évaluation de traumatismes en enfance et échelle de stress perçuCochez ce qui s’applique à vous avant votre 18e anniversaire. Est-ce qu’un parent ou un autre adulte du foyer a souvent ou très souvent : juré, insulté, rabaissé, humilié ou agi d’une manière qui vous a fait craindre d’être physiquement blessé(e) ? Est-ce qu’un parent ou un autre adulte du foyer a souvent ou très souvent : poussé, attrapé, giflé ou jeté quelque chose sur vous ou vous a déjà frappé si fort que vous avez des marques ou que vous vous êtes blessé ? Un adulte ou une personne âgée d’au moins 5 ans de plus que vous vous a-t-il(elle) déjà : touché(e) ou caressé(e) ou fait toucher son corps d’une manière sexuelle ou tenté d’avoir des rapports sexuels oraux, anaux ou vaginaux avec vous ? Avez-vous souvent ou très souvent eu l’impression que une ou des personnes dans votre famille ne vous aimait ou ne pensait que vous étiez important ou spécial ? Ou que votre famille ne veillait pas les uns sur les autres, ne se sentait pas proche les uns des autres ou ne se soutenait pas les uns les autres ? Avez-vous souvent ou très souvent ressenti que vous n’aviez pas assez à manger, que vous deviez porter des vêtements sales et que vous n’aviez personne pour vous protéger ? Ou que vos parents étaient trop ivres ou trop drogués pour s’occuper de vous ou vous emmener chez le médecin si vous en aviez besoin ? Vos parents ont-ils été séparés ou divorcés ? Votre mère ou belle-mère a-t-elle été : souvent ou très souvent poussée, empoignée, giflée, ou s’est-elle vu lancer quelque chose ; parfois, souvent ou très souvent frappée à coups de pied, mordue, frappée avec un poing ou avec quelque chose de dur ; ou a-t-elle déjà été frappée de manière répétée pendant au moins quelques minutes ou menacée avec une arme à feu ou un couteau ? Avez-vous vécu avec quelqu’un qui avait des problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie, ou qui consommait des drogues de rue ? Un membre du ménage était-il dépressif ou malade mental, ou a-t-il tenté de se suicider ? Un membre du ménage a-t-il été incarcéré ? Pour chaque question, sélectionnez la fréquence appropriée pour vous.Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir contrôler les choses importantes de votre vie ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous été contrarié(e) à cause d'un événement inattendu ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois vous êtes-vous senti(e) confiant(e) dans votre capacité à gérer vos problèmes personnels ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu l'impression que les choses allaient dans votre sens ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois vous êtes-vous senti(e) incapable de faire face à toutes les choses que vous aviez à faire ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois vous êtes-vous senti(e) nerveux(se) et stressé(e) ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous pu contrôler les irritations dans votre vie ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu le sentiment de maîtriser la situation ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois avez-vous eu l'impression que les difficultés s'accumulaient au point de vous empêcher de les surmonter ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent Au cours du mois dernier, combien de fois vous êtes-vous mis en colère à cause d'événements indépendants de votre volonté ? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent très souvent CAPTCHA
