Questionnaire médical – État nutritionnel Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps.Dépistage carence en acides gras essentiels J’ai des ongles mous, fissurés ou cassants. J’ai une peau sèche, qui démange, qui s’écaille ou qui se desquame. J’ai du cérumen dur. J’ai la peau de poulet (petites bosses sur l’arrière des bras ou sur le tronc). J’ai des pellicules. Je ressens des douleurs ou des raideurs dans les articulations. J’ai soif la plupart du temps. Je suis constipé(e) (j’ai moins de 2 selles par jour). J’ai des selles claires, dures ou malodorantes. Je suis de mauvaise humeur, j’ai du mal à me concentrer et/ou j’ai des pertes de mémoire. Je souffre d’hypertension artérielle. J’ai des seins fibrokystiques. Je souffre du syndrome prémenstruel. J’ai des antécédents personnels ou familiaux d’hypercholestérolémie LDL, d’hypercholestérolémie HDL et d’hypertriglycéridémie. Je suis d’origine génétique nord-atlantique : Irlandais, Écossais, Gallois, Scandinave ou Amérindien côtier. Dépistage carence en vitamine D J’ai des antécédents familiaux de troubles affectifs saisonniers (TAS) ou de dépression hivernale. J’ai subi une perte d’acuité mentale ou de mémoire. J’ai des muscles douloureux ou faibles. J’ai les os sensibles (appuyez sur votre tibia pour voir s’il vous fait mal). Je travaille à l’intérieur. J’évite le soleil. Je mets de la crème solaire la plupart du temps. Je vis au nord de la Floride. Je ne mange pas de petits poissons gras comme le maquereau, le hareng ou les sardines (principale source de vitamine D alimentaire). J’ai des antécédents personnels et familiaux d’ostéoporose. Je me suis cassé plus de deux os ou j’ai eu une fracture de la hanche. J’ai des antécédents familiaux de maladies auto-immunes (comme la sclérose en plaques). Je souffre d’arthrose. J’ai des infections fréquentes. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de cancer de la prostate. J’ai la peau foncée (toute race autre que caucasienne). J’ai 60 ans ou plus. Dépistage carence en Magnésium Je suis de mauvaise humeur. Je me sens irritable. J’ai du mal à me concentrer. J’ai des antécédents personnels ou familiaux d’autisme. J’ai du mal à m’endormir et/ou à rester endormi. J’ai des contractions musculaires. Je souffre du syndrome prémenstruel. J’ai des crampes aux jambes ou aux mains. Je souffre du syndrome des jambes sans repos. J’ai des battements de cœur, des sauts de rythme ou des palpitations. J’ai souvent des maux de tête ou des migraines. J’ai du mal à avaler. Je souffre de reflux gastrique. Je suis sensible aux bruits forts. Je me sens fatiguée. J’ai des antécédents personnels ou familiaux d’asthme. Je souffre de constipation (moins de 2 selles par jour). J’ai un excès de stress. J’ai des calculs rénaux. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de maladie cardiaque ou d’insuffisance cardiaque. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de prolapsus de la valve mitrale. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de diabète. Je consomme peu de varech, de son ou de germe de blé, d’amandes, de noix de cajou, de sarrasin ou de légumes à feuilles vertes foncées. Dépistage carence en Zinc J’ai un goût douteux. Mon odorat est altéré. J’ai des ongles fragiles (minces, cassants, qui s’écaillent). J’ai des taches blanches sur les ongles. J’ai souvent des rhumes ou des infections respiratoires. J’ai la diarrhée. J’ai de l’eczéma ou d’autres éruptions cutanées. J’ai de l’acné. Mes blessures cicatrisent mal. J’ai des allergies. Je perds mes cheveux. J’ai des pellicules. J’ai des antécédents familiaux de dysfonctionnement érectile. J’ai une hypertrophie ou une inflammation de la prostate. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de maladies inflammatoires de l’intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn). J’ai des antécédents personnels ou familiaux de polyarthrite rhumatoïde. Je consomme de l’eau dure (qui épuise le zinc). Je consomme plus de 3 boissons alcoolisées par semaine. Je transpire excessivement. J’ai des antécédents personnels ou familiaux de maladie rénale ou hépatique. J’ai plus de 65 ans. J’utilise des diurétiques (médicament qui fait uriner davantage). Je consomme peu de dulse (algue), de racine de gingembre frais, de jaune d’œuf, de poisson, de varech, d’agneau, de légumineuses et de graines de citrouille. Déficit de méthylation (carences potentielles de B12, folates, B6) Je mange des protéines animales (viande de toute sorte, produits laitiers, fromage, œufs) plus de 5 fois par semaine. Je consomme plus de 1 à 2 aliments par semaine contenant des graisses hydrogénées (margarine, shortening, aliments transformés ou emballés). Je consomme des portions de protéines animales supérieures à 4-6 onces (la taille de la paume de la main) par repas. Je mange moins d’une tasse de légumes à feuilles vert foncé par jour. Je mange moins de 5 à 9 portions (1/2 tasse = 1 portion) de fruits et légumes par jour. Je bois plus de 3 boissons alcoolisées par semaine. Je suis de mauvaise humeur. J’ai des antécédents de crise cardiaque ou d’autres maladies cardiaques. J’ai des antécédents d’accident vasculaire cérébral. J’ai des antécédents de cancer (en particulier du côlon, du col de l’utérus et du sein). J’ai des antécédents de test PAP anormal (dysplasie cervicale). J’ai des antécédents de malformations congénitales dans ma descendance (anomalies du tube neural ou syndrome de Down). J’ai des antécédents de démence. J’ai une perte d’équilibre ou de sensation dans les pieds. J’ai des antécédents de sclérose en plaques ou d’autres maladies entraînant des lésions nerveuses. J’ai des antécédents de syndrome du canal carpien. Je ne prends pas de multivitamine. J’ai plus de 65 ans. CAPTCHA
