Questionnaire médical – État inflammatoire Étape 1 de 3 – Section 1 33% Évaluez la fréquence de vos symptômes en fonction des scores proposés afin d’évaluer le syndrome inflammatoire multisystémique (Horowitz Lyme-MSIDS).Votre nom(Nécessaire) Votre prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Section 1Fièvres, bouffées de chaleurs, frissons ou sudations inexpliqués Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Changements de poids inexpliqués (perte ou gain) Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Fatigue, épuisement Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Pertes de cheveux inexpliquées Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Ganglions enflés Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Mal de gorge Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Douleur testiculaire ou dans la région pelvienne Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Cycle menstruel irrégulier et inexpliqué Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Douleurs à la poitrine, production de lait inexpliquée Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Vessie irritable ou dysfonction de la vessie Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Dysfonction sexuelle ou perte de libido Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Estomac dérangé (maux d’estomac) Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Changements au niveau des intestins : constipation ou diarrhée Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Douleurs thoraciques ou douleurs aux côtes Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Souffle court ou toux Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Palpitations cardiaques, arythmies, blocs cardiaques Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Murmure cardiaque ou prolapse valvulaire Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Raideurs au cou ou dans le dos Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Douleurs aux articulations ou enflure Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Douleurs musculaires ou crampes Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Contractions spontanées dans le visage ou autres muscles Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Maux de tête Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Craquements au niveau du cou ou raideurs Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Picotements, engourdissements, sensation de brûlure, douleur lancinante (coups de couteau) Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Paralysie faciale (paralysie de Bell) Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Vision double ou floue Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Aggravation du mal des transports, vertiges Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Bourdonnements, tintements (sonneries) ou douleurs dans les oreilles Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Étourdissements, mauvais équilibre, difficultés à marcher Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Tremblements Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Confusion, difficultés à penser/ à réfléchir Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Difficultés à se concentrer ou à lire Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Oublis, mémoire à court-terme déficiente Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Désorientation, se perdre, se rendre au mauvais endroit Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Difficultés de langage ou d’écriture Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Sauts d’humeur, irritabilité, dépression Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Troubles du sommeil : trop, pas assez, réveil se fait très tôt Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Les symptômes sont exacerbés par la consommation d’alcool, pires gueules de bois Jamais À l’occasion Fréquemment Presque continuellement Section 2Vous avez été mordu par une tique sans évidence d’éruption cutanée (rougeur) ou symptômes grippaux. Non Oui Vous avez été mordu par une tique, présenté une lésion d’érythème migrant (ou une éruption cutanée indéfinie), suivi de symptômes grippaux. Non Oui Vous vivez dans une région ou la Maladie de Lyme est considérée endémique. Non Oui Vous éprouvez des douleurs musculaires migratoires (dont l’emplacement varie). Non Oui Vous éprouvez des douleurs articulaires migratoires. Non Oui Un membre de votre famille a reçu le diagnostique de la maladie de Lyme et/ou une infection transmise par une tique. Non Oui Vous éprouvez des sensations de picotements, d’engourdissements, de brûlures qui migrent et/ou vont et viennent. Non Oui Vous avez reçu précédemment un diagnostique de Fatigue chronique ou de Fibromyalgie. Non Oui Vous avez reçu précédemment un diagnostique de désordre auto-immun spécifique (Lupus, Sclérose en plaques, Arthrite rhumatoïde) ou un diagnostique non-spécifique de désordre auto- immun. Non Oui Vous avez obtenu un résultat positif à un test pour la maladie de Lyme (IFA, ELISA, Western blot, PCR et/ou culture de borrelia). Non Oui Section 3À propos de votre état de santé mentale : au cours du dernier mois (30 jours), pendant combien de jours estimez-vous ne pas vous être senti en bonne santé mentale? Déterminez le nombre de point accumulés en fonction du nombre total de jours : 0-5 jours 6-12 jours 13-20 jours 21-30 jours À propos de votre état de santé physique : au cours du dernier mois (30 jours), pendant combien de jours estimez-vous ne pas vous être senti en bonne santé physique? Déterminez le nombre de point accumulés en fonction du nombre total de jours : 0-5 jours 6-12 jours 13-20 jours 21-30 jours CAPTCHA
