Questionnaire médical – Dépistage de la condition physique MF – Dépistage de la condition physique (cardiovasculaire et musculaire) Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps.Santé cardiovasculaire Je me sens essoufflé après avoir monté un palier d’escaliers (10 marches). Marcher un mile (1,6km) serait facile pour moi, je ne chercherais pas mon souffle. J’utilise toujours les escaliers mécaniques / ascenseurs lorsqu’ils sont disponibles. Je stationne toujours mon véhicule le plus près possible du magasin (ne cochez pas si vous utilisez les transports actifs ou commun). J’ai l’impression que mes capacités cardiovasculaires ont fortement diminué ces derniers temps. Je sens que ma condition cardiovasculaire actuelle limite ma capacité à accomplir mes tâches quotidiennes. Je m’empêche de faire certaines activités à cause de mes limitations cardiovasculaires. Santé musculaire Je demande de l’aide pour acheminer mes courses de la voiture à ma maison. Je peux facilement me plier, m’agenouiller ou me pencher sans douleur ou sans avoir du mal à me relever par la suite. Je dois m’aider de mes bras quand je me lève d’une chaise. Mon manque de force musculaire m’empêche de monter un étage d’escaliers (10 marches). J’ai l’impression que mes capacités musculaires ont beaucoup diminué au cours de la dernière année. Je sens que ma condition musculaire limite ma capacité à accomplir mes tâches quotidiennes. Je m’empêche de faire certaines activités à cause de mes faiblesses musculaires. Limitation à l’activité physique Je me sens épuisé à la fin de la journée. Je sens que je n’ai pas l’énergie pour m’entraîner. Je sens que je n’ai pas le temps de m’entraîner. Je crois que faire du sport n’est pas pour moi. Je ne pas car je n’ai pas accès à un équipement adéquat. Je ne m’entraîne pas puisque je ne sais pas comment bien le faire. J’ai peur de tomber lorsque je marche dehors; je me sens instable. Mon manque de flexibilité/mobilité m’empêche de faire mes tâches quotidiennes (ex. attacher mes chaussures). J’ai un ou des blessures/douleurs qui m’empêchent d’accomplir mes tâches quotidiennes. Mes blessures/douleurs m’empêchent de m’entraîner ou d’atteindre mes objectifs. CAPTCHA
