Questionnaire médical – Dépistage de la condition physique MF – Dépistage de la condition physique (cardiovasculaire et musculaire) Nom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps. Je passe plus de 8 heures par jour assis(e) ou couché(e), en dehors du sommeil. Je reste souvent assis(e) plus de 60 minutes sans me lever ni bouger. Je marche peu dans une journée (généralement moins de 5 000 pas par jour). J’évite de marcher ou de prendre l’escalier lorsque je peux prendre la voiture, l’ascenseur ou un autre moyen plus facile pour me déplacer. Je fais moins de 150 minutes d’activité physique modérée par semaine. Je fais moins de 75 minutes d’activité vigoureuse par semaine. Je fais rarement une activité qui augmente ma fréquence cardiaque ou qui me fait respirer plus fort. Je suis rapidement essoufflé(e) à l’effort (ex: en montant un étage d’escalier). J’ai de la difficulté à suivre le rythme des autres lors d’une marche et/ou Je marche plus lentement que les personnes de mon âge. Je suis incapable de maintenir un effort soutenu pendant plusieurs minutes. Je récupère lentement après un effort physique (fatigue persistante, courbatures excessives, impression d’avoir besoin de plusieurs jours pour récupérer d’un effort). Je fais moins de 2 séances de musculation ou de renforcement musculaire par semaine. Je me sens faible musculairement. Je ressens que mon endurance est faible et/ou J’ai l’impression que ma capacité cardiovasculaire est moins bonne qu’avant. J’ai de la difficulté à me relever d’une chaise sans utiliser mes bras. Je me sens instable dans certains mouvements (J’ai peur de tomber ou je me sens moins solide sur mes jambes). Je me sens raide ou limité(e) dans mes mouvements (Ma mobilité limite certains exercices ou activités quotidiennes). La douleur, la peur de me blesser ou une blessure ancienne limite mon activité physique. Je n’ai pas de routine d’activité physique régulière que je maintiens dans le temps (manque de temps, de motivation ou de confiance) Je n’aime pas l’entraînement ou je l’associe à quelque chose de désagréable. Je préfère éviter l’activité physique parce que je me sens inconfortable dans mon corps. CAPTCHA
