Questionnaire médical – Comportements alimentaires Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps.Dépistage des comportements alimentaires Je pense que mon alimentation pourrait être améliorée. Je mange régulière des aliments transformés ou ultratransformés (désignés comme des aliments qui ont été transformés de leur nature d’origine et qui sont généralement emballés)? Par exemple: aliments comme les craquelins, les biscuits et les céréales, les aliments surgelés ou en conserve, les pains et les desserts. Je consomme des aliments sucrés fréquemment. Par exemple: crème glacée, barres chocolatées, yogourt aux fruits, chocolat chaud, boissons énergisantes, jus de fruits, sodas, bonbons, boulangerie, sucre blanc ou brun, sirop d’érable ou miel, fruits secs, confiture, etc. Je bois plus de 3 cafés par jour? (1 café = 1 tasse de café noir ou un double expresso). Je bois moins de 8 verres d’eau par jour (ou 2L). Je consomme rarement des fruits ou pas assez selon les recommandations. Je consomme rarement des légumes ou pas assez selon les recommandations. Je ne cuisine pas. Je mange peu de sources d’oméga-3 (poissons gras, sardines, saumon, hareng, maquereau, graines de lin moulues, huile de lin, chia, noix de Grenoble, etc.) Je manque peu de noix et des graines (amandes, noisettes, noix, noix de macadamia, noix de pécan, pistaches, noix du Brésil, graines de citrouille, graines de tournesol, graines de chanvre, etc.) Je consomme peu d’huile d’olive extra vierge comme principale source de graisse. Je fais régulièrement frire des aliments ou je cuit des aliments dans du gras à haute température (ex: friture, sauté, saisir la viande, BBQ, etc.)? Je consomme des féculents régulièrement (aliments riches en amidon). Par exemple: pâtes, pain, biscuits, muffins, bagel, riz, pommes de terre, céréales de petit-déjeuner, etc. Je ne comprends pas les étiquettes des aliments (liste des ingrédients, tableau de la valeur nutritive, etc.). J’ai souvent l’impression d’avoir trop mangé ou je me sens inconfortables ou fatigué(e) après avoir mangé. J’ai de la difficulté à maintenir un poids santé. J’ai déjà entrepris des diètes yoyo. Je mange vite et/ou devant la télé ou l’ordinateur. Je mange même quand je n’ai pas faim. Je grignote facilement le soir. Je ne fais pas mon épicerie. J’ai des problèmes de dentition / mastication. J’ai des allergies ou des intolérances alimentaires. Dépistage de la dépendance alimentaire Au cours de la dernière année, avez-vous mangé plus d’aliments riches en glucides / sucres que vous en aviez l’intention à certains moments ou avez-vous passé plus de temps à manger que vous n’aviez l’intention de faire ? Avez-vous déjà négligé certaines de vos responsabilités quotidiennes habituelles en raison de l’utilisation d’aliments riches en glucides / sucres ou de la suralimentation ? Avez-vous ressenti que vous vouliez ou deviez réduire votre consommation de mauvais sucres au cours de la dernière année ? Quelqu’un s’est-il objecté à votre surconsommation d’aliments riches en glucides / sucres? Ou votre famille, un ami, un professionnel de la santé ou quelqu’un d’autre vous a-t-il déjà dit qu’il était inquiet de vos habitudes alimentaires ? Vous êtes-vous déjà retrouvé préoccupé par l’envie de manger des aliments riches en glucides / sucres ? Vous êtes-vous souvent surpris à penser aux aliments riches en glucides / sucres ? Avez-vous déjà utilisé des aliments riches en glucides / sucres pour soulager un inconfort émotionnel, tel que la fatigue, l’irritation, la tristesse, la colère ou l’ennui, etc ? Dépistage des troubles de conduites alimentaire Vous faites vous vomir parce que vous vous sentez inconfortablement plein(e) ? Craignez-vous de ne plus avoir de contrôle sur la quantité de nourriture que vous mangez ? Avez-vous récemment perdu plus de 6 kilos en une période de trois mois ? Pensez-vous être gros(se) alors que les autres disent que vous êtes trop mince ? Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? Êtes-vous satisfait(e) de vos habitudes alimentaires ? Vous arrive-t-il de manger en cachette ? CAPTCHA
