Questionnaire médical – AVD/AVQ Nom(Nécessaire) Prénom(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) DD dash MM dash YYYY Cochez la meilleures réponse pour chaque item décrit ci-bas concernant certaines activités de la vie domestique et de la vie quotidienne.Habitudes sédentaires (être assis pour regarder la télé, parler au téléphone, lire, travailler à l’ordinateur, etc.) La plupart de la journée La moitié de la journée Une petite partie de la journée Rarement Activités de la vie quotidienne (s'habiller, se laver, etc.) Besoin d’assistance Assez difficile Un peu difficile Aucun problème Faire le lavage Incapable Occasionnellement Régulièrement, une étape à la fois ou avec aide Régulièrement et sans aide Cuisiner Incapable Repas pris en restauration rapide (take-out), repas simples seulement ou déjeuner seulement Repas cuisiné dans un Crockpot ou congelé puis réchauffé au four ou au micro-ondes Repas réguliers Faire le ménage Incapable Époussetage léger, réaligner les objets Ménage régulier une étape à la fois ou avec aide Aucune restriction Faire l'épicerie Incapable Occasionnellement (1 ou 2 fois par mois) Fréquemment, mais avec assistance Sans problème Assister à des activités sociales (église, sorties en famille ou entre amis, etc.) Incapable Rarement Occasionnellement (1 ou 2 fois par mois) Fréquemment (à toutes les semaines ou plus) Conduite automobile Incapable Très limité Prudent, sorties locales Sans restriction (longues sorties, à travers le traffic) Faire les commission (magasiner, bureau de poste, aller reconduire un enfant à la garderie, etc.) Aucune commission possible 0-1 par jour 2-3 par jour Peu ou pas de restrictions CAPTCHA
