Questionnaire – Dépistage de l’exposition toxique environnementale MF – Dépistage de l’exposition environnementale toxique Nom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Cochez chaque item qui s’applique à vous la plupart du temps.Exposition professionnelle Je manipule des équipements ou matériaux contenant des métaux lourds (mercure, plomb, cadmium). Je n’utilise pas d’équipement de protection (gants, masque) lors de l’utilisation de produits chimiques. Je n’ai pas reçu de formation sur les risques d’exposition professionnelle. Je travaille dans un environnement bruyant ou mal éclairé, ce qui aggrave mon stress ou ma fatigue. Je manipule des substances chimiques sans protection régulière (peintures, colles, solvants). Mon emploi implique des contacts fréquents avec des fumées ou poussières toxiques. Je suis souvent en contact avec des carburants ou huiles industrielles. Mon environnement de travail n’est pas équipé d’un système de ventilation adapté. Exposition alimentaire Je consomme régulièrement des produits de la mer riches en métaux lourds (thon, espadon, requin). Je mange des produits de la mer issus de zones connues pour être contaminées (rivières, lacs). Je mange souvent des aliments non biologiques ou issus de l’agriculture conventionnelle. J’utilise des emballages plastiques pour réchauffer ou stocker mes aliments. Je ne lave pas systématiquement mes fruits et légumes avant de les consommer. Je consomme régulièrement des aliments en conserve ou emballés dans des contenants métalliques. Je consomme souvent des produits ultra-transformés (plats préparés, snacks, etc.). J’utilise des ustensiles de cuisine en mauvais état (antiadhésifs rayés, vieux plastiques). Exposition domestique J’utilise fréquemment des produits d’entretien ou des désodorisants en aérosol. Mon domicile a des moisissures ou des zones où l’humidité excessive est présente. Je brûle régulièrement des bougies parfumées ou utilise de l’encens dans mon domicile. Je n’utilise pas de purificateur d’air ou de déshumidificateur chez moi. Je ne vérifie pas les étiquettes des produits ménagers pour éviter les produits chimiques nocifs. J’utilise des meubles ou tapis anciens qui pourraient contenir des produits chimiques (ignifugeants, formaldéhyde). Mon logement n’a pas été testé pour détecter les polluants intérieurs (radon, COV). Je nettoie rarement les filtres de mon système de ventilation ou de climatisation. J’utilise fréquemment des sprays parfumés ou des diffuseurs électriques. Mon logement a été rénové récemment Exposition environnementale Je vis dans une région connue pour ses niveaux élevés de pesticides ou d’herbicides. Je fréquente régulièrement des zones agricoles où des pulvérisations sont effectuées. Je participe à des activités extérieures dans des zones polluées (pêche, randonnée près d’usines). Je m’expose fréquemment à des environnements poussiéreux ou avec des fumées visibles. Je bois souvent de l’eau provenant d’une source non vérifiée (puits, lacs, cours d’eau). J’ai été exposé(e) à des incendies de forêt, déversements industriels ou autres pollutions majeures. Je vis dans une région où la qualité de l’air est souvent mauvaise (proche de zones industrielles, autoroutes, ou forte circulation). Mon logement n’est pas équipé d’un système de filtration d’air ou d’eau. Mon logement est situé près d’une autoroute, d’un site industriel ou d’une station-service. Je vis dans une région urbaine avec une forte densité de circulation. Je n’ai pas accès à un espace vert ou un environnement naturel près de mon domicile. Je ne vérifie pas la qualité de l’air ou de l’eau dans ma région. Mon logement a été construit avant les années 1980 (risque de plomb, amiante). Exposition personnelle J’utilise des colorations capillaires ou traitements chimiques réguliers pour les cheveux. Je privilégie des vêtements ou textiles synthétiques traités avec des produits chimiques. Je ne fais pas attention à la composition des produits que j’achète (cosmétiques, produits ménagers). Je n’ai pas l’habitude de faire des pauses régulières pour me déconnecter des environnements polluants. Je n’ai pas de routine de désintoxication ou de pratiques pour soutenir mon système immunitaire (ex. sauna, jeûne, etc.). J’utilise fréquemment des produits cosmétiques ou soins corporels sans égards à leur contenu en perturbateurs endocriniens (parabènes, phtalates). Je fréquente régulièrement des salons de manucure ou d’esthétique. Je fume ou je suis exposé(e) à la fumée secondaire. Je privilégie rarement des produits naturels pour l’entretien personnel ou domestique. Exposition électromagnétique Je passe plus de 6 heures par jour devant des appareils électroniques (téléphone, ordinateur, tablette, télévision). Je dors avec mon téléphone mobile ou d’autres appareils électroniques proches de mon lit. Mon domicile ou lieu de travail est équipé d’un routeur Wi-Fi actif 24h/24. Mon logement ou bureau est proche d’une tour de télécommunication ou d’une antenne relais (moins de 500 mètres). J’utilise des écouteurs ou des appareils Bluetooth plusieurs heures par jour. Mon domicile est équipé d’un compteur intelligent (électrique ou autre). Je ressens des troubles du sommeil, des maux de tête ou de la fatigue que je soupçonne être liés à l’exposition aux rayonnements électromagnétiques. Je n’ai pas installé de dispositifs pour limiter l’exposition aux rayonnements (blocs EMF, rideaux blindés, etc.). Je suis exposé(e) à des appareils de cuisine utilisant des micro-ondes au moins une fois par jour. Je suis exposé(e) à des câbles électriques ou transformateurs proches de mon logement ou bureau. CAPTCHA
