Étape 1 de 7 – Informations personnelles 14% Informations PersonnellesNom:(Nécessaire)Prénom:(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) MM slash DD slash YYYY Adresse courriel(Nécessaire) Section – Facteurs de risque SIBO – MaladiesQuelles conditions avez-vous actuellement ou laquelle des conditions avez-vous déjà eu dans le passé ?Infections & intoxications Intoxication alimentaire Infection à C. difficile Maladie de Lyme & co‑infections Infection parasitaire, diarrhée du voyageur Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Maladies systémiques / génétiques Syndrome d’Ehlers‑Danlos (maladie génétique) Sclérodermie systémique (maladie auto-immune; Durcissement de la peau et atteinte des petits vaisseaux) Dystrophie musculaire (maladie héréditaire ; dégénérescence progressive des muscles) Maladie de Parkinson Acromégalie (tumeur bénigne de l’hypophyse) Malformation de Chiari (Cervelet qui descend dans le canal rachidien) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Endocrinien & métabolique Hypothyroïdie Diabète Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Motilité & neurologie digestive Gastroparésie (estomac qui se vide anormalement lentement) POTS (tachycardie orthostatique posturale) Pseudo‑obstruction intestinale chronique Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Immunité & mastocytes Syndrome d’activation mastocytaire (cellules immunitaires qui libèrent ++ des médiateurs chimiques; notamment l’histamine) Déficience immunitaire (VIH; Virus Immunodéficience Humaine , LLC ; Leucémie Lymphoïde chronique, cellules T; Lymphocyte, CVID; Maladie génétique rare) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Toxiques & environnement Maladie liée aux moisissures toxiques (mycotoxines / spores produits par des champignons) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Estomac & acidité Hypochlorhydrie (manque d’acidité dans l’estomac) (H. pylori, anémie pernicieuse, gastrite atrophique) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Foie & vésicule biliaire Maladie du foie (NASH/NAFLD; Stéatose hépatique, encéphalopathie hépatique; complication neurologique et psychiatrique grave des maladies du foie) Maladie de la vésicule biliaire Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Inflammation & pathologies abdominales Maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn, colite etc) Appendicite Endométriose Maladie inflammatoire pelvienne (ITS, endométrite, salpingite, ovarite..) Ulcère duodénal Syndrome de l’intestin court Cancer abdominal Syndrome de l’artère mésentérique supérieure Fibrose kystique Syndrome Cornithic Canada (maladie gastro-intestinale) Diverticulose de l’intestin grêle Entérite radique (inflammation de l’intestin grêle ou du côlon causée par une radiothérapie ciblant l’abdomen ou le bassin) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant. Section – Facteur de risque – Cause Anatomiques, Chirurgicales et MédicamenteuseVeuillez cocher la cause et/ou les conditions qui vous concernent.Quelles conditions avez-vous actuellement ou laquelle des conditions avez-vous déjà eu dans le passé ?Obstructions & anomalies anatomiques Obstruction (blocage) Adhérences (bande de tissu cicatriciel anormal qui relie des organes ou des tissus qui devraient normalement être séparés) Fistule côlon–intestin grêle (LI–SI) Valve iléo‑cæcale réséquée (l’action d’enlever chirurgicalement) Intestin réséqué (l’action d’enlever chirurgicalement) Anses aveugles (des bactéries de l’intestin grêle prolifèrent de façon anormale dans une partie de l’intestin) / Diverticules (petites poches ou hernies qui se forment dans la paroi du côlon) Volvulus (torsion anormale d’une partie de l’intestin (grêle ou côlon) sur elle-même) Prolapsus intestinal (sortie de la paroi du rectum par l’anus) Sténoses /rétrécissement Anomalies congénitales (Diverticule de Meckel, rotation, fixation, atrésie) Toute anomalie anatomique de l’intestin grêle Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Chirurgie / traumatismes / radiations Chirurgie abdominale ou pelvienne (appendicectomie, gastrectomie) Blessure abdominale ou pelvienne (accident, sport, coup) Radiothérapie abdominale Ischémie intestinale / lésion de reperfusion Traumatisme crânien ou médullaire (coup du lapin, CTE) Indiquez l'année du diagnostic et le médecin spécialiste traitant.Prenez-vous des médicaments et/ou substances ? Oui Non Lesquelles ?Pour quelle raison ?Avez-vous pris des antibiotiques au courant de votre vie ? Oui Non À quelle fréquence ?Pour quelle raison ?Prenez-vous des opiacés (morphine, codéine, dilaudid, oxycodone) ? Oui Non Pour quelle raison ?Depuis quand ?Prenez-vous des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (pantoloc, nexium, dexilant etc) ? Oui Non Depuis quand ?Pour quelle raison ?Prenez-vous des immunosuppresseurs (médicament qui freine ou inhibe l’activité du système immunitaire) ? Oui Non Pour quelle raison ?Depuis quand ?Consommez-vous de l'alcool ? Oui Non Combien de consommation par semaine ?Est-ce que vous avez subi une anesthésie récemment ? Oui Non Quand la dernière ?Pourquoi ?Prenez-vous des anticholinergiques (bloque l'action de l'acétylcholine, un neurotransmetteur du système nerveux) ? Oui Non Pour quelle raison ?Depuis quand ?Prenez-vous des relaxants du muscle lisse (Antispasmodiques ; Système digestif et urinaire) Vasodilatateurs (Système cardiovasculaire) ? Oui Non Pour quelle raison ?Depuis quand ?Prenez-vous de la nutrition parentérale totale ? Oui Non Pour quelle raison ?Depuis quand ?Êtes-vous né par césarienne ? Oui Non Avez-vous été allaité ? Oui Non Section – Marqueurs & conditions possible associéesà votre connaissance avez-vous déjà dosé ces paramètres. Y avait-il des anormalités (anémie, carence quelconque) ?Présentez-vous une anémie(B12) ? Oui Non Depuis quand ?Prenez-vous des suppléments ? Oui Non Décrivez lesquel(s) ?Avez-vous une malabsorption de folates ? Oui Non (Les folates, ou vitamine B9, sont des nutriments hydrosolubles essentiels que l’organisme ne peut pas fabriquer)Depuis quand ?Prenez-vous des suppléments ? Oui Non Décrivez lesquel(s) ?Est-ce que vos selles ont un aspect graisseux ou huileux ? Oui Non (selles grasses)Depuis quand ?Avez-vous une malabsorption ou Carences des vitamines A, D, E, K, oméga‑3 ? Oui Non (vitamines liposolubles (qui se dissolvent dans les graisses)Depuis quand ?Prenez-vous des suppléments ? Oui Non Décrivez lesquel(s) ?Avez-vous une hypoalbuminémie? (albumine basse) Oui Non Depuis quand ?Prenez-vous des suppléments ? Oui Non Décrivez lesquel(s) ?Quels sont les produits de santé naturels / suppléments que vous prenez ? Avez-vous des céphalées (maux de tête) ? Oui Non À quelle fréquence ?Depuis quand ?Avez-vous des douleurs articulaires ? Oui Non À quelle fréquence et depuis quand ?À quel endroit ?Avez-vous des problèmes cutanés ? Oui Non (eczéma, psoriasis, urticaire)Lequel ?Depuis quand ?Avez-vous des symptômes respiratoires ? Oui Non (toux, difficulté à respirer, essoufflements, mucus)Décrivez ?Depuis quand ?Avez-vous des symptômes neurologiques / cerveau ? Oui Non (faiblesse, paralysie, tremblement, perte équilibre, difficulté avec la coordination, engourdissements, trouble mémoire, altération du langage)Décrivez ?Depuis quand ? Souffrez-vous de ces symptômes actuellement? Cochez les symptômes présentsSouffrez-vous de la rosacée ? Oui Non Depuis quand ?Souffrez-vous du syndrome de la jambes sans repos ? Oui Non Depuis quand ?Souffrez-vous de cystite interstitielle ? Oui Non Depuis quand ?Souffrez-vous de Psoriasis ? Oui Non Depuis quand ?Souffrez-vous de Polyarthrite rhumatoïde ? Oui Non Depuis quand ?Avez-vous le Côlon “redondant” ? Oui Non (anomalie bénigne où le gros intestin est anormalement long) Cochez les symptômes présents actuellementEst-ce que les symptômes présents sont déclenchés par l’alimentation ? Oui Non Si oui, par quels aliments ?Les symptômes arrivent combien de temps après les avoirs ingérés?Avez-vous cessé de les ingérer ? Oui Non Avez-vous des ballonnements (éructations, flatulences) Oui Non Odeur des flatulences (très nauséabond, odeur de soufre ?) Oui Non Décrire au besoinAvez-vous des douleurs abdominales Oui Non DécrireAvez-vous de la diarrhée, de la constipation ou une alternance entre les deux? Oui Non Fréquence des selles ? Décrivez votre tendance;Voir échelle de bristol sur google pour décrire vos sellesAvez-vous des réactions surtout aux glucides (lactose, fructose, sensibilité aux FODMAP) Oui Non À quel aliment réagissez-vous?Avez-vous un régime/diète particulière & depuis quand ?Avez-vous déjà fait d'autre diètes/régimes dans le passé? (Qu'est-ce qui n'a pas fonctionné)Avez-vous des maux de tête ? Oui Non À quelle fréquence et depuis quand ?Avez-vous des douleurs articulaires ? Oui Non Décrivez (fréquence/endroit)Depuis quand ?Avez-vous des éruptions cutanées ? Oui Non DécrivezAvez-vous du mucus nasal ? Oui Non Avez-vous des reflux ? Oui Non À quelle fréquence ?Quand durant la journée ?Qu'est-ce qui cause votre reflux selon vous ?Avez-vous des nausées ? Oui Non À quelle fréquence ?Quand durant la journée ?Avez-vous la sensation que la nourriture reste dans l’estomac longtemps ? Oui Non Souffrez-vous d'anxiété ? Oui Non Depuis quand ?Avez-vous un diagnostic ?Professionnel traitant ?Avez-vous un brouillard mental ? Oui Non Depuis quand ?Souffrez-vous de dépression ? Oui Non Depuis quand ?Avez-vous un diagnostic ?Professionnel traitant ?Éprouvez-vous de la fatigue quotidiennement ? Oui Non Avez-vous déjà fait un test apnée du sommeil ? (En quelle année? Quel est le résultat)Avez-vous eu une perte de poids ? Oui Non Combien de poids ? (en combien de temps)Avez-vous des douleurs corporelles ? Oui Non À quel endroit ?Depuis quand ?Avez-vous une irritation vésicale ? Oui Non Depuis quand ?Avez-vous des picotements / des engourdissements ? Oui Non À quel endroit ?Depuis quand ?Avez-vous la sensation d’être “plus malade”, toxique ? Oui Non DécrivezAvez-vous des intolérances : soufre, histamine, salicylates ? Oui Non DécrivezVous sentez-vous pire après un bain d’Epsom ou des suppléments soufrés ? Oui Non DécrivezAvez-vous une diète ou régime est en cours ? Oui Non Quelle diète ou régime a été essayé dans le passé? Qu'est-ce qui n'a pas fonctionné?CAPTCHA
