Formulaire d’inscription à la clinique d’hormonothérapie Étape 1 de 3 33% Nom(Nécessaire) Prénom Nom de famille Date de naissance(Nécessaire) DD slash MM slash YYYY Quel est votre sexe à la naissance (biologique)?(Nécessaire) Je suis une femme Je suis un homme E-mail(Nécessaire) Entrez votre adresse courriel Confirmer votre adresse courriel Téléphone principal(Nécessaire)Adresse postale(Nécessaire) Numéro et nom de la rue Adresse ligne 2 (Au besoin) Ville Province Code postal Nom et adresse de votre pharmacie(Nécessaire) Comment avez-vous entendu parler de nous? Émission télévisée, livres Médias sociaux Par mes proches / amis / famille Par mon médecin ou un professionnel de la santé Autre Maintenant, afin de mieux vous orienter en fonction de vos besoins, il est temps d’en apprendre un peu plus sur vous.Quels services souhaitez-vous obtenir au sein de la clinique d'hormonothérapie? Hormonothérapie féminine/ Ménopause/Pré-ménopause Hormonothérapie masculine / Andropause Cochez les affirmations qui vous représentent(Nécessaire) J’ai un cancer actif qui est en cours de traitement (chimio / radio, etc.) Je suis enceinte et/ou j’allaite J’affirme n’avoir aucune de ses conditions Cochez l'option qui vous représente le plus Je suis ménopausée et je ne prend pas d’hormones Je suis ménopausée et je prend déjà des hormones À ma connaissance, je ne suis pas encore ménopausée Cochez l'option qui vous représente le plus Mon cycle est régulier mais j’ai plusieurs symptômes qui pourraient être reliés à mes hormones (bouffées de chaleurs, sueurs nocturnes, trouble de sommeil, etc) Mon cycle est irrégulier, de durées variables (trop long/trop court) avec ou sans spotting/saignements abondants OU Je n’ai plus de menstruations, même en l’absence de contraception CAPTCHA
