MF - Formulaire d’évaluation des neurotransmetteurs™- NTAF - CMIE

MF – Formulaire d’évaluation des neurotransmetteurs™- NTAF

Étape 1 de 10 – Informations personnelles

Informations personnelles

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Courriel(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

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Sexe

Selectionnez le praticien(Nécessaire)

Veuillez encercler le nombre approprié sur toutes les questions ci-dessous. 0 comme moins/jamais à 3 comme plus/toujours.

SECTION A – Fonction cérébrale générale

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Votre mémoire est-elle visiblement en déclin ?
Avez-vous du mal à vous souvenir des noms et des numéros de téléphone ?
Votre capacité à vous concentrer diminue-t-elle de manière notable ?
Est-il devenu plus difficile pour vous d’apprendre de nouvelles choses ?
À quelle fréquence avez-vous du mal à vous souvenir de vos rendez-vous ?
Ton tempérament s’aggrave-t-il généralement ?
Votre capacité de concentration diminue-t-elle ?
À quelle fréquence te trouves-tu déprimé ou triste ?
À quelle fréquence devenez-vous fatigué en conduisant par rapport au passé ?
How often do you become fatigued when reading compared to in the past?
How often do you walk into rooms and forget why?
How often do you pick up your cell phone and forget why?

SECTION B – Stress

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Quel est votre niveau de stress ?
À quelle fréquence avez-vous l’impression d’avoir quelque chose qui doit être fait ?
As-tu l’impression de ne jamais avoir de temps pour toi ?
À quelle fréquence avez-vous l’impression de ne pas dormir suffisamment ou de ne pas vous reposer ?
Trouvez-vous difficile de faire de l’exercice régulièrement ?
Te sens-tu négligé par les gens dans ta vie ?
Sentez-vous que vous n’accomplissez pas le but de votre vie ?
Est-ce difficile pour toi de partager tes problèmes avec quelqu’un ?

SECTION C – C1 – Métabolisme du sucre

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À quelle fréquence devenez-vous irritable, tremblant ou avez-vous des étourdissements entre les repas ?
À quelle fréquence vous sentez-vous énergisé après avoir mangé ?
À quelle fréquence avez-vous des difficultés à manger de gros repas le matin ?
À quelle fréquence ton niveau d’énergie chute-t-il dans l’après-midi ?
À quelle fréquence avez-vous envie de sucre et de sucreries l’après-midi ?
À quelle fréquence te réveilles-tu au milieu de la nuit ?
À quelle fréquence avez-vous du mal à vous concentrer avant de manger ?
À quelle fréquence dépendez-vous du café pour continuer ?
À quelle fréquence vous sentez-vous agité, facilement contrarié et nerveux entre les repas ?

SECTION C – C2 – Utilisation du sucre périphérique

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À quelle fréquence êtes-vous fatigué après les repas ?
À quelle fréquence avez-vous envie de sucre et de sucreries après les repas ?
À quelle fréquence ressentez-vous le besoin de stimulants, tels que le café, après les repas ?
À quelle fréquence avez-vous des difficultés à perdre du poids ?
Quel est le diamètre de votre taille par rapport à celui de vos hanches ?
À quelle fréquence urinez-vous ?
Votre soif et votre appétit ont-ils augmenté ?
À quelle fréquence prenez-vous du poids en cas de stress ?
À quelle fréquence avez-vous des difficultés à vous endormir ?

SECTION 1 – Sérotonine

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Est-ce que tu perds l’intérêt pour les loisirs ?
À quelle fréquence te sens-tu submergé ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de rage intérieure ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de paranoïa ?
À quelle fréquence te sens-tu triste ou déprimé sans raison ?
À quelle fréquence avez-vous l’impression de ne pas profiter de la vie ?
À quelle fréquence avez-vous l’impression de manquer d’appréciation artistique ?
À quelle fréquence vous sentez-vous déprimé par temps couvert ?
Combien perds-tu ton enthousiasme pour tes activités préférées ?
Combien perdez-vous votre plaisir pour vos aliments préférés ?
Combien perdez-vous votre plaisir des amitiés et des relations ?
À quelle fréquence avez-vous des difficultés à tomber dans un sommeil profond et réparateur ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de dépendance envers les autres ?
À quelle fréquence vous sentez-vous plus susceptible à la douleur ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de colère non provoquée ?
Combien perdez-vous de l’intérêt pour la vie ?

SECTION 2 – Dopamine

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À quelle fréquence avez-vous des sentiments de désespoir ?
À quelle fréquence avez-vous des pensées autodestructrices ?
À quelle fréquence avez-vous une incapacité à gérer le stress ?
À quelle fréquence avez-vous de la colère et de l’agressivité sous le stress ?
À quelle fréquence avez-vous l’impression de ne pas être reposé, même après de longues heures de sommeil ?
À quelle fréquence préférez-vous vous isoler des autres ?
À quelle fréquence avez-vous un manque d’intérêt inexpliqué pour la famille et les amis ?
À quel point êtes-vous facilement distrait de vos tâches ?
À quelle fréquence avez-vous une incapacité à terminer des tâches ?
À quelle fréquence ressentez-vous le besoin de consommer de la caféine pour rester vigilant ?
À quelle fréquence sentez-vous que votre libido a été diminuée ?
À quelle fréquence perdez-vous votre sang-froid pour des raisons mineures ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de dévalorisation ?

SECTION 3 – GABA

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À quelle fréquence vous sentez-vous anxieux ou paniqué sans raison ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de peur ou de malheur imminent ?
À quelle fréquence ressentez-vous des nœuds dans votre estomac ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments d’être submergé sans raison ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de culpabilité à propos des décisions quotidiennes ?
À quelle fréquence votre esprit est-il agité ?
À quel point est-il difficile de déconnecter l’esprit quand vous voulez vous détendre ?
À quelle fréquence avez-vous une attention désorganisée ?
À quelle fréquence te préoccupes-tu de choses dont tu ne t’inquiétais pas avant ?
À quelle fréquence avez-vous des sentiments de tension intérieure et d’excitabilité intérieure ?

SECTION 4 – Acetylcholine

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Sentez-vous que votre mémoire visuelle (formes et images) a diminué ?
Avez-vous l’impression que votre mémoire verbale a diminué ?
Avez-vous des trous de mémoire ?
Votre créativité a-t-elle diminué ?
Votre compréhension a-t-elle diminué ?
Avez-vous des difficultés à calculer des nombres ?
Avez-vous des difficultés à reconnaître les objets et les visages ?
Avez-vous l’impression que votre opinion sur vous-même a changé ?
Ressentez-vous une miction excessive ?
Ressentez-vous une réponse mentale plus lente ?

SECTION 5 – Catecholamine

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Une diminution de la vigilance mentale
Une diminution de la vitesse mentale
Une diminution de la qualité de concentration
Traitement cognitif lent
Altération de la performance mentale
Une augmentation de la capacité à être distrait
Besoin de sources de café ou de caféine pour améliorer la fonction mentale

Noradrenergic and Specific Serotonergic Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) Antidepressants (NaSSAs)

Remeron®

Zispin®

Avanza®

Norset®

Remergil®

Axit®

Modulateurs agonistes des récepteurs GABA (non benzodiazépines)

Ambien CR®

Sonata®

Lunesta®

Imovane®

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

Paxil®

Zoloft®

Prozac®

Celexa®

Lexapro®

Esertia®

Luvox®

Cipramil®

Emocal®

Seropram®

Cipralex®

Fontex®

Priligy®

Seromex®

Seronil®

Sarafem®

Fluctin®

Faverin®

Seroxat®

Aropax®

Deroxat®

Rexetin®

Paroxat®

Lustral®

Serlain®

Antidépresseurs tricycliques (ATC)

Elavil®

Endep®

Tryptanol®

Trepiline®

Asendin®

Asendis®

Defanyl®

Demolox®

Moxadil®

Anafranil®

Norpramin®

Thadent

Prothiaden®

Adapin®

Sinequan®

Tofranil®

Janamine®

Gamanil®

Aventyl®

Pamelor®

Opipramol®

Vivactil®

Rhotrimine®

Surmontil®

Norpramin®

Inhibiteurs de la cholinestérase (irreversible)

Echothiophate

Isoflurophate

Organophosphate insecticides

Organophosphate-containing nerve agents

Antagonistes du récepteur de l’acétylcholine (agents antimuscariniques)

AtroPen®

Scopace®

Atrovent®

Spiriva®

Antagonistes du récepteur de l’acétylcholine (bloqueurs neuromusculaires)

Tracrium®

Nimbex®

Nuromax®

Metubine®

Mivacron®

Pavulon®

Zemuron®

Anectine®

Tubocurarine®

Norcuron®

Hemicholinium-3®

Inhibiteurs de la cholinestérase(reversible)

Aricept®

Razadyne®

Exelon®

Cognex®

THC

Carbamate insecticides

Enlon®

Prostigmin®

Antilirium®

Mestinon®

Agonistes des récepteurs dopaminergiques

Mirapex®

Sifrol®

Requip®

Amplificateurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSREs)

Stablon®

Coaxil®

Tatinol®

Liant compétitif de l’antagoniste du GABA

Romazicon®

Réactivateurs d’acétylcholinestérase

Protopam®

Agonistes du récepteur de l'acétylcholine

Urecholine®

Isopto®

Evoxac®

Nicotone

Salagen®

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAOIs)

Marplan®

Aurorix®

Manerix®

Moclodura®

Nardil®

Adeline®

Eldepryl®

Azilect®

Marsilid®

Iprozid®

Ipronid®

Rivivol®

Propilniazida®

Zyvox®

Zyvoxid®

D2 Bloqueurs des récepteurs de la dopamine (antipsychotiques)

Thorazine®

Prolixin®

Trilafon®

Compazine®

Mellaril®

Stelazine®

Vesprin®

Nozinan®

Depixol®

Navane®

Fluanxol®

Clopixol®

Acuphase®

Haldol®

Orap®

Clozaril®

Zyprexa®

Zydis®

Seroquel XR®

Geodon®

Solian®

Invega®

Abilify®

Modulateurs agonistes des récepteurs GABA (benzodiazépines)

Xanax®

Lexotanil®

Lexotan®

Librium®

Klonopin®

Valium®

Prosom®

Rohypnol®

Magadon®

Dalmane®

Ativan®

Loramet®

Sedoxil®

Dormicum®

Serax®

Restoril®

Halcion®

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

Effexor®

Pristiq®

Meridia®

Serzone®

Dalcipran®

Cymbalta®

Norépinéphrine – Inhibiteurs de la Recapture de la Dopamine (NDRIs)

Wellbutrin XL®

Antagonistes des récepteurs de l’acétylcholine (bloqueurs ganglioniques)

Inversine®

Nicotine (high doses)

Hexamethonium

Arfonad®

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