DA – Questionnaire préliminaire – Dépendance alimentaire Étape 1 de 2 – Informations personnelles 0% Informations PersonnellesNom:(Nécessaire) Prénom:(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) MM slash DD slash YYYY Adresse courriel(Nécessaire) Avez-vous déjà souffert ou souffrez vous de maladies physiques?(Nécessaire) Maladie cardiovasculaire (angine, infarctus, avc, crise cardiaque, pontage, claudication intermittente…) Hypertension (haute pression) Diabète, pré-diabète, résistance à l’insuline, diabète de grossesse Syndrome des ovaires polykystiques Maladies pulmonaires (asthme, emphysème, MPOC…) – (svp spécifiez )* Maladies neurologiques (neuropathies, sclérose en plaques, migraines, maladie de Parkinson…) – (svp spécifiez )* Maladies auto-immunes ou inflammatoires (arthrite rhumatoïde, diabète de type 1, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie…) – (svp spécifiez )* Maladies dermatologiques (eczéma, psoriasis, lichen plan…) Cancer (svp spécifiez )* Maladies ou problèmes gastro-intestinaux (reflux gastro-oesophagien, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, syndrome du côlon irritable…) – (svp spécifiez )* Troubles de mémoire (maladie d’Alzheimer, démence…) Maladies gynécologiques, débalancement hormonal… (svp spécifiez )* Maladies musculo-squelettiques (tendinites, arthrose, ostéoporose…) – (svp spécifiez )* Spécifications supplémentaires * Avez-vous déjà été opéré? Spécifiez svp(Nécessaire) Prenez-vous des médicaments? Précisez les noms et les doses svp(Nécessaire) Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de problèmes de santé mentale. Décrivez la ou les difficultés, le ou les traitements tentés (médicaments, thérapies…) et le contexte s'il y a lieu avec l'année. Ceci inclus l'anxiété, dépression, burn-out, trouble de l'adaptation, maladie affective bipolaire, schizophrénie, psychose toxique ou médicamenteuse, trouble alimentaire, trouble de la personnalité…(Nécessaire) Décrivez tout autre problème de santé dont vous avez souffert ou souffrez toujours.(Nécessaire) Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé? (précisez l'année de début et d'arrêt et le nombre de paquet par jour svp)(Nécessaire) Buvez-vous de l'alcool? (précisez l'année de votre première consommation et de l'arrêt si c'est le cas, et le nombre de consommation par semaine)(Nécessaire) Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues? (précisez lesquelles, l'année de votre première consommation et de l'arrêt si c'est le cas pour chaque substance)(Nécessaire) Est-ce que vous, un proche ou un professionnel avez déjà pensé que votre consommation d'alcool ou de drogue était un problème dans votre vie?(Nécessaire) Avez-vous déjà fait un usage abusif ou compulsif ou été dépendant d’autres substances ou comportements (achats, appareils électroniques, jeux d’argent, relations, pornographie ou autre)?(Nécessaire) Quel est ou était l'état de santé de votre père? Maladies physiques ou psychologiques, histoire de consommation d'alcool, tabac, drogues, d'obésité ou de troubles alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique)?(Nécessaire) Quel est ou était l'état de santé de votre mère? Maladies physiques ou psychologiques, histoire de consommation d'alcool, tabac, drogues, d'obésité ou de troubles alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique)?(Nécessaire) Quel est ou était l'état de santé de votre fratrie (frères et sœurs)? Maladies physiques ou psychologiques, histoire de consommation d'alcool, tabac, drogues, d'obésité ou de troubles alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique)?(Nécessaire) Dans votre famille plus éloignée (oncles, tantes, grands-parents, cousins, cousines), y a-t-il une historique de consommation d'alcool, tabac, drogues, d'obésité ou de troubles alimentaires (anorexie, boulimie, hyperphagie boulimique)?(Nécessaire) Décrivez en quelques mots votre relation avec la nourriture, votre corps et votre santé?(Nécessaire) Qu'avez-vous tenté au fil des ans pour régler votre problème?(Nécessaire) Avez-vous une diète particulière, un mode d’alimentation précis ou des aliments que vous évitez?(Nécessaire) Bougez-vous, faites-vous du sport sur une base régulière? Aimez-vous bouger?(Nécessaire) Comment dormez-vous?(Nécessaire) Comment gérez-vous le stress ou les émotions difficiles (trucs, habitudes, suivis professionnels…)?(Nécessaire) Quel âge aviez-vous la première fois que vous vous souvenez vous être caché pour manger, avoir menti ou volé, ou tout simplement avoir mangé pour changer comment vous vous sentiez?(Nécessaire) Combien mesurez-vous?(Nécessaire) Combien pesez-vous?(Nécessaire) Pouvez-vous me faire une courte historique de votre poids à travers les âges, à partir de votre enfance (enfant rond ou pas), à la puberté puis les variations dans le temps(Nécessaire) Quels mots ou émotions vous viennent quand on évoque votre relation avec votre corps, votre poids, la nourriture?(Nécessaire) Comment votre problème de poids ou relation avec la nourriture affecte votre vie (personnelle, familiale, sociale, professionnelle, spirituelle)?(Nécessaire) Quel a été votre rapport avec le système médical en lien avec votre poids, difficulté avec la nourriture? Avez-vous ressenti de la honte, de l'incompréhension ou même de la colère, de l'abus?(Nécessaire) Combien de temps, d’espace et d’énergie votre problème occupe-t-il dans votre vie/votre tête?(Nécessaire) Avez-vous déjà pensé que vous aviez perdu le contrôle sur ce que vous mangez?(Nécessaire) Vous a-t-on déjà dit que votre poids ou ce que vous mangiez vous occasionnait des problèmes de santé?(Nécessaire) Avez-vous déjà entendu le terme ‘’dépendance alimentaire’’? Qu’est-ce que ça vous dit? Croyez-vous en souffrir?(Nécessaire) Avez-vous autre chose que vous aimeriez me dire qui vous semble important?(Nécessaire) CAPTCHA
