DA – Questionnaire préliminaire – Dépendance alimentaire Étape 1 de 4 – Informations personnelles 0% Informations PersonnellesNom:(Nécessaire)Prénom:(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) MM slash DD slash YYYY Adresse courriel(Nécessaire) Antécédents de santé personnelsAvez-vous déjà souffert ou souffrez vous de maladies physiques?(Nécessaire) Maladie cardiovasculaire (angine, infarctus, avc, crise cardiaque, pontage, claudication intermittente…) Hypertension (haute pression) Diabète, prédiabète, résistance à l’insuline, diabète de grossesse Syndrome des ovaires polykystiques Maladies pulmonaires (asthme, emphysème, MPOC…) Maladies neurologiques (neuropathies, sclérose en plaques, migraines, maladie de Parkinson…) Maladies auto-immunes ou inflammatoires (arthrite rhumatoïde, diabète de type 1, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie…) Maladies dermatologiques (eczéma, psoriasis, lichen plan, lichen scléreux…) Cancer (svp spécifiez le type de cancer, l’année du diagnostic, le stade, le ou les traitements reçus et si vous êtes en rémission) Maladies ou problèmes gastro-intestinaux (reflux gastro-oesophagien, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, syndrome du côlon irritable…) Douleurs chroniques (arthrose, lombalgie (mal de dos), névralgie, zona…) Troubles de mémoire (maladie d’Alzheimer, démence…) Maladies gynécologiques, débalancement hormonal, saignements anormaux, endométriose… Problèmes musculosquelettiques (tendinites, arthrose, ostéoporose…) Syndrome d’apnée et d’hypopnée du sommeil. Si oui, portez-vous un CPAP pour dormir? Avez-vous déjà été opéré? Spécifiez la chirurgie et l’année(Nécessaire)Prenez-vous des médicaments? Précisez les noms et les doses svp(Nécessaire) Antécédents familiauxQuel est ou était l'état de santé de votre mère?(Nécessaire)Quel est ou était l'état de santé de votre fratrie (frères et soeurs)?(Nécessaire)Quel est ou était l'état de santé de votre fratrie (frères et sœurs)?(Nécessaire)Quel est l’état de santé de vos enfants?(Nécessaire)Avez-vous d’autres antécédents familiaux de santé dans la famille plus éloignés (oncles, tantes, grands-parents) qui vous semblent pertinents (plusieurs cancers, problèmes cardiaques jeunes, maladies auto-immunes, problèmes de santé mentale, dépendances…)(Nécessaire) Habitudes de vieFumez-vous ou avez-vous déjà fumé? Si oui combien de cigarettes par jour pendant combien d’années?(Nécessaire)Consommez-vous de l’alcool : SI oui combien de verres par semaine en moyenne?(Nécessaire)Consommez-vous du cannabis? Si oui à quelle fréquence?(Nécessaire)Consommez-vous d’autres drogues? Si oui lesquelles et à quelle fréquence?(Nécessaire)Faites-vous de l’exercice : décrivez quels types d’exercice et la fréquence?(Nécessaire)Parlez-nous de votre sommeil : routines, nombre d’heures, qualité, traitements tentés?(Nécessaire)Parlez-nous de votre alimentation actuelle (omnivore, carnivore, végétarien, végétalien, faible en glucide, cétogène, carnivore, diète anti-inflammatoire…)(Nécessaire)Comment gérez-vous votre stress (habitudes de méditation, exercice, respiration, moments en nature, artisanat, application de techniques apprises en thérapie…)(Nécessaire)Quelle est votre situation de vie actuelle : vivez-vous seul.e ou avec qui, êtes-vous en couple?(Nécessaire)Consultez-vous ou avez-vous consulté des professionnels de la santé ou avez-vous entrepris des démarches dans le passé ou actuellement pour prendre soin de votre santé, tenter de soigner vos problèmes ou symptômes, prévenir des maladies ou optimiser votre santé?(Nécessaire)CAPTCHA
