MF - Formulaire de localisation des régions cérébrales - CMIE

MF – Formulaire de localisation des régions cérébrales

Étape 1 de 4 – Informations personnelles

Informations personnelles

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The purpose of this questionnaire is to identify difficulties that you may be experiencing. Please answer every question, do not skip any questions. Follow the 0 to 4 key, and select which best fits for all of your answers.

Section 1

Lobe frontal Préfrontal, Dorsolatéral et Orbitofrontal (Zones 9, 10, 11 et 12)

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1. Difficulté avec la retenue et le contrôle des impulsions ou désirs
2. Instabilité émotionnelle (labilité)
3. Difficulté à planifier et organiser
4. Difficulté à prendre des décisions
5. Manque de motivation, d’enthousiasme, d’intérêt et de motivation (apathique)
6. Difficulté à obtenir un son ou une mélodie de vos pensées (Persévération)
7. Répéter constamment des événements ou des pensées avec difficulté à lâcher prise
8. Difficulté à initier et terminer les tâches
9. Épisodes de dépression
10. Fatigue mentale
11. Diminution de la capacité d’attention
12. Difficulté à rester concentré pendant de longues périodes
13. Difficulté avec la créativité, l’imagination et l’intuition
14. Difficulté à apprécier l’art et la musique
15. Difficulté avec la pensée analytique
16. Difficulté avec les mathématiques, les compétences numériques et la conscience du temps
17. Difficulté à prendre des idées, des actions et des mots et à les mettre dans une séquence linéaire

Zones Motrices Précentrales et Supplémentaires du Lobe Frontal (Zone 4 et 6)

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18. Les mouvements de conception avec votre bras ou votre jambe sont devenus plus difficiles
19. Sensation de lourdeur des bras ou des jambes, surtout quand on est fatigué
20. Augmentation de la tension musculaire dans votre bras ou jambe
21. Endurance musculaire réduite dans votre bras ou jambe
22. Différence notable dans la fonction ou la force musculaire d’un côté à l’autre
23. Différence notable dans votre tension musculaire d’un côté à l’autre

La parole motrice du lobe frontal de Broca Zone (Zones 44 et 45)

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24. Difficulté à produire des mots verbalement, surtout quand fatigué
25. Trouvez l’acte réel de parler difficile parfois
26. Remarquez que la prononciation des mots et la fluidité à parler changent parfois

Zone somatosensorielle pariétale et Lobule Supérieur Pariétal (Zones 3,1,2 et 7)

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27. Difficulté à produire des mots verbalement, surtout quand fatigué
28. Difficulté à la conscience spatiale lors d’un déplacement, allongé sur une chaise ou adossé à un mur
29. Souvent, heurtant le mur ou des objets avec un corps ou des membres accidentellement
30. Blessure récurrente dans la même partie du corps ou sur le même côté du corps
31. Hypersensibilités au toucher ou perception de la douleur

Lobule inférieur pariétal (Zones 39 et 40)

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32. Confusion droite/gauche
33. Difficulté avec les calculs mathématiques
34. Difficulté à trouver les mots
35. Difficulté à écrire
36. Difficulté à reconnaître des symboles ou des formes
37. Difficulté avec des dessins simples
38. Difficulté à interpréter les cartes

Cortex Auditif du Lobe Temporal (Zones 41, 42)

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39. Fonction réduite dans l’audition globale
40. Difficulté à interpréter la parole avec un bruit de fond ou de dispersion
41. Difficulté à comprendre la langue sans prononciation parfaite
42. Besoin de regarder la bouche de quelqu’un quand il parle pour comprendre ce qu’il dit
43. Difficulté à localiser le son
44. Aversion pour la rythmique prévisible gauche, le tempo répété et la musique battante
45. Aversion pour la rythmique non prévisible avec plusieurs instruments
46. Préférence auditive notable lors de l’utilisation de votre téléphone

Temporal Lobe Auditory Association Cortex (Zone 22)

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47. Confusion droite/gauche
48. Tendre vers un discours monotone sans fluctuations ni émotions

Lobe temporal médial et Hippocampus

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49. Mémoire moins efficace
50. Perte de mémoire qui impacte les activités quotidiennes
51. Confusion sur les dates, le passage du temps ou le lieu
52. Difficulté à se souvenir des événements
53. Mauvais placement des choses et difficulté à retracer les étapes
54. Difficulté avec la mémoire des emplacements (adresses)
55. Difficulté avec la mémoire visuelle
56. Toujours oublier où vous mettez des éléments tels que clés, portefeuille, téléphone, etc.
57. Difficulté à se souvenir des visages
58. Difficulté à se souvenir des noms avec des visages
59. Difficulté à se souvenir des mots
60. Difficulté à se souvenir des nombres
61. Difficulté à se souvenir de rester ou d’être à l’heure

Lobe occipital (Zone, 17, 18 et 19)

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62. Difficulté à discriminer des nuances de couleur similaires
63. Terne des couleurs dans le champ visuel
64. Difficulté à coordonner les entrées visuelles et les mouvements de la main, entraînant une incapacité à atteindre efficacement des objets
66. Floater ou halos dans le champ visuel

Cervelet – Spinocervelet

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67. Difficulté avec l’équilibre, ou un équilibre qui est pire d’un côté
68. Un besoin de tenir la rampe ou de surveiller attentivement chaque pas en descendant les escaliers
69. Se sentir instable et sujet à tomber dans le noir
70. Proness se balancer d’un côté en marchant ou debout

Cervelet – Cérébro-cervelet

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71. Maladresse récente dans les mains
72. Maladresse récente aux pieds ou trébuchement fréquent
73. Une légère poignée de main en attrapant quelque chose à la fin du mouvement

Cervelet – Vestibulocervelet

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74. Épisodes de vertiges ou de désorientation
75. Muscles du dos qui se fatiguent rapidement en étant debout ou en marchant
76. Tension musculaire chronique du cou ou du dos
77. Nausées, mal des transports ou mal de mer
78. Sentiment de désorientation ou déplacement de l’environnement
79. Les endroits bondés causent de l’anxiété

Voie directe Basal Ganglia

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80. Lenteur dans les mouvements
81. Raideur dans vos muscles (pas les articulations) qui disparaît lorsque vous bougez
82. Crampe des mains en écrivant
83. Une posture voûtée lors de la marche
84. La voix est devenue plus douce
85. L’expression faciale a changé, ce qui amène les gens à demander fréquemment si vous êtes contrarié ou en colère

Voie indirecte des ganglions de la base

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86. Mouvements musculaires incontrôlables
87. Besoin intense de se racler la gorge régulièrement ou de contracter un groupe de muscles
88. Tendances obsessionnelles compulsives
89. Nervosité constante et esprit agité

Activité parasympathique réduite autonome

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90. Bouche ou yeux secs
91. Difficulté à avaler des suppléments ou de grosses bouchées d’aliments
92. Selles lentes et tendance à la constipation
93. Plaintes digestives chroniques
94. Incontinence intestinale ou vésicale entraînant une coloration de vos sous-vêtements

Augmentation de l’activité sympathique autonome

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95. Tendance à l’anxiété
96. Facilement surpris
97. Difficulté à se détendre
98. Sensible aux lumières vives ou clignotantes
99. Épisodes de cœur battant rapidement
100. Difficulté à dormir

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