Adhésion CMIE Formulaire d’inscription au CMIE Ce formulaire permet de vous inscrire au CMIE afin qu’un membre de l’équipe vous contacte pour ouvrir votre dossier patient moyennant les frais d’ouverture de dossier applicables. HiddenNext Steps: Install the User Registration Add-OnCe formulaire d’inscription permet à l’équipe du CMIE de vous contacter afin d’ouvrir votre dossier patient. Les formulaires d’adhésion et de consentements vous seront acheminer via le Portail Patient sécurisé et confidentiel du CMIE. Nom(Nécessaire) Prénom Nom de famille Date de naissance(Nécessaire) YYYY dash MM dash DD Genre(Nécessaire) Masculin Féminin Non-binaire Non genré Mon genre n’est pas listé Je préfère ne pas répondre Adresse courriel(Nécessaire) Entrez votre adresse courriel Confirmez votre adresse courriel Numéro de téléphone(Nécessaire)Adresse postale(Nécessaire) Numéro et nom de la rue Adresse ligne 2 (au besoin) Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Nom, adresse et numéro de téléphone de votre pharmacie(Nécessaire)Service(s) demandé(s)(Nécessaire)Cochez tout les services que vous aimeriez obtenir au CMIE Médecine familiale Dépistage TDAH Cannabis medical / Gestion de la douleur Vaccination et prélèvements Coaching de vie Coaching santé Nutrition et Naturopathie Audioprothésistes CAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
