Inscription aux services de médecine fonctionnelle Formulaire d’inscription à la clinique de médecine fonctionnelle Étape 1 de 3 – Identification 33% Nom(Nécessaire) Prénom Nom de famille Date de naissance(Nécessaire) DD slash MM slash YYYY E-mail(Nécessaire) Entrez votre adresse courriel Confirmer votre adresse courriel Téléphone principal(Nécessaire)Adresse postale(Nécessaire) Numéro et nom de la rue Adresse ligne 2 (Au besoin) Ville Province Code postal Nom et adresse de votre pharmacie(Nécessaire) Comment avez-vous entendu parler de nous? Émission télévisée, livres Médias sociaux Par mes proches / amis / famille Par mon médecin ou un professionnel de la santé Autre Tarification de la clinique de médecine fonctionnelle Le tarif pour la première consultation est de 600$. Cela inclut l’analyse par un médecin des données que vous aurez fournies préalablement ainsi qu’un rendez-vous d’une heure. Par la suite, les tarifs horaires du CMIE s’appliquent aux consultations suivantes. Untitled(Nécessaire) J’ai pris connaissance des tarifs de la clinique de médecine fonctionnelle et j’accepte de poursuivre le processus d’inscription Maintenant, afin de mieux vous orienter en fonction de vos besoins, il est temps d’en apprendre un peu plus sur vous. Avec quel médecin aimeriez-vous prendre rendez-vous? Pour connaitre les champs d'expertise de ces médecins, cochez le cercle à côté du nom. Leur biographie se retrouve aussi sur le site web pour plus de détails.(Nécessaire) Dre Anne-Isabelle Dionne Dre Évelyne Bourdua-Roy Veuillez cocher votre raison de consultation principale avec Dre Anne-Isabelle Dionne Santé digestive (dysbiose, SIBO, intestin irritable, intestin perméable, etc.) Santé hormonale de l’homme (andropause, thyroïde) Santé hormonale de la femme (ménopause, SPM, péri-ménopause, thyroïde) Santé immunitaire (maladies auto-immunes / inflammatoires, diète AIP) Santé cardio-métabolique (dyslipidémie, résistance à l’insuline, maladie cardiovasculaire, diabète, surpoids) Santé cognitive (protocole Bredesen) Médecine de l’environnement (exposition aux moisissures) Médecine de la longévité / prévention globale / promotion de la santé Veuillez cocher votre raison de consultation principale avec Dre Évelyne Bourdua-Roy Santé métabolique (hyperinsulinémie, résistance à l’insuline, diabète) Renversement des maladies chroniques liées au mode de vie avec la restriction thérapeutique des glucides et le jeûne Applications thérapeutiques de l’alimentation cétogène Dépendance au sucre Médecine de la longévité / promotion de la santé Santé hormonale de l’homme (andropause, thyroïde) Santé hormonale de la femme (ménopause, SPM, péri-ménopause, thyroïde) Perte de poids En quelques mots, expliquez-nous pourquoi vous voulez nous consulter.Par ordre de priorité, quels sont les éléments que vous souhaitez améliorer par rapport à votre santé actuel? Ajouter RemovePar ordre de priorité, quels sont les comportement que vous adoptez au quotidien pouvant ne pas être optimaux pour votre santé et que vous considérez être possiblement liés à votre état de santé problématique (inscrivez aucun si tel est le cas)? Ajouter RemoveÊtes-vous généralement dérangé(e) au quotidien par ce/ces comportements non optimaux pour votre santé? Oui Non Peut-être Non applicable Est-ce vous trouvez que ces comportements non optimaux que vous adoptez sont un frein à votre épanouissement personnel et à votre bien-être futur? Oui Non Peut-être Non applicable Êtes-vous intéressé(e) à changer ce/ces comportement(s) non optimaux sachant que cela aiderait votre état de santé? Oui Non Peut-être Non applicable Êtes-vous prêt(e) à changer ce/ces comportement(s) non optimaux maintenant? Oui Non Peut-être Non applicable Avez-vous confiance que vous irez mieux dans un futur rapproché? Oui Non Peut-être Non applicable CAPTCHA
