Veuillez remplir les champs ci-dessous

Les items suivants explorent vos réponses à différentes odeurs ou à des expositions à des produits chimiques. Merci d’indiquer si ces expositions vous rendent ou non malade, par exemple en déclenchant des maux de tête, un ralentissement intellectuel, une sensation de faiblesse, des difficultés respiratoires, une gêne gastrique, la tête qui tourne ou tout autre symptôme de ce type. Pour chaque exposition qui vous rend malade, cotez de 0 à 10 la sévérité des symptômes ressentis. Pour les expositions qui n’entraînent aucune gêne, notez «0». Ne laissez aucun item non rempli.

Les items suivants explorent vos réponses à différentes autres expositions. Comme précédemment, merci d’indiquer si ces expositions vous rendent ou non malade, Pour chaque exposition cotez de 0 à 10 la sévérité des symptômes ressentis. Ne laissez aucun item non rempli.

Les items suivants concernent les symptômes qu’il vous est souvent arrivé de ressentir. Cotez de 0 à 10 la sévérité des symptômes ressentis. Ne laissez aucun item non rempli.

Les items suivants concernent vos situations d’exposition actuelle. Entourez « 0 » si la réponse est « non » ou si vous ne savez pas si vous êtes exposé ou entourez « 1 » si la réponse est « oui » c’est-à-dire que vous êtes soumis à cette exposition. Ne laissez aucun item non rempli.

Si vous êtes sensible à certains produits chimiques ou à certains aliments, cotez de 1 à 10 l’impact que cette sensibilité a eu sur différents aspects de votre vie personnelle Si vous n’avez pas de sensibilité particulière ou si une éventuelle sensibilité n’a aucun impact sur certains aspects de la vie courante répondez « 0 », Ne laissez aucun item non rempli.