Consentement à l'utilisation d'un moyen de communication et de consultation électronique

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Les professionnels de la santé de la clinique CMIE vous offrent la possibilité de communiquer avec vous à l'aide de divers moyens de communication électroniques. Ce formulaire vise à obtenir votre consentement libre et éclairé dans les cas où nous aurons besoin de communiquer avec vous de cette façon. Il sert aussi à obtenir votre consentement à ce que les professionnels de la santé de la CMIE puissent consulter votre dossier de la plateforme électronique provinciale appelée « Dossier Santé Québec » ou DSQ.
Ces renseignements sont confidentiels et demeurent dans votre dossier patient du CMIE.

Définition du consentement

  • Je comprends et accepte les risques et les conditions ci-dessous énumérés et me conformerai aux consignes ainsi qu’à toute autre mesure que l’équipe de la clinique CMIE pourraient demander relativement à la communication;
  • Je reconnais et je comprends qu’en dépit de l’utilisation recommandée d’un logiciel de chiffrement comme système pour sécuriser les communications électroniques, il est possible que les communications avec l’équipe ne soient pas chiffrées. Je consens, néanmoins, en pleine connaissance des risques, à communiquer avec l’équipe au moyen de ces outils électroniques;
  • L’équipe utilisera des moyens raisonnables en vue de protéger la sécurité et la confidentialité des informations envoyées et reçues au moyen des communications électroniques;
  • Les communications électroniques ne peuvent se substituer à une communication en personne, au téléphone, ou si cela est indiqué, à un examen clinique ou encore à la consultation des urgences d’un hôpital ou d’autres situations devant être traitées rapidement;
  • Les services de visioconférence offerts par SkypeMC ou FaceTimeMD peuvent être plus vulnérables aux interceptions que d’autres systèmes de visioconférence. Par conséquent, la clinique CMIE favoriseras l’utilisation de plateforme sécurisée ex: REACT, Télus Santé, etc.;
  • Je reconnais que l’utilisation de courriels ou de messages texte comme moyens de communication électroniques peut comporter des risques supplémentaires, ne serait-ce que le risque que j’achemine des messages à des destinataires inexacts;
  • Les messages texte et courriels ne constituent pas une façon de communiquer une demande de rendez-vous avec mes professionnels;
  • Le médecin n’est pas responsable de la perte d’informations causée par des pannes techniques liées au logiciel ou au fournisseur de services internet du patient;
  • Pour le patient avec qui une communication électronique est établie, il doit éviter autant que possible d’utiliser un ordinateur appartenant à son employeur ou à un tiers
  • Les communications électroniques relatives au diagnostic et au traitement peuvent être entièrement imprimées et/ou transcrites et faire partie du dossier médical du patient de la CMIE. Les membres de l’équipe peuvent également avoir accès à ces communications. Par ailleurs, le personnel du CMIE est tenu de respecter la confidentialité tel que le stipulent leurs conditions de travail;
  • L’équipe ne peut réacheminer des communications électroniques à des tiers, y compris les membres de la famille, sans avoir préalablement obtenu le consentement écrit du patient, exception faite des cas autorisés ou exigés par la loi;
  • Je reconnais que l’équipe ou moi-même, pouvons en tout temps, sur préavis écrit, mettre fin à l’option de communiquer à l’aide de moyens électroniques;
  • Je dois informer l’équipe de tout changement apporté à mon courriel, numéro de cellulaire ou tout renseignement requis pour effectuer des communications électroniques;

Consentement donné à:

Dr Lyne Desautels et les professionnels de la santé de la CMIE, ci-dessus appelée « l’équipe »
Identification
7055 boulevard Taschereau
Adresse
Bureau 140
Adresse (suite)
Brossard
Ville
Québec
Province
J4Z 1A7
Code postal
450-332-2430 ou 1-844-332-2430
Téléphone
info@clinique-cmie.com
Adresse courriel

Consentement donné par:

Identification

Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance

Coordonnées

Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel

Choix du (ou des) consentement(s):

Préférences et aspects techniques

Si vous avez donné votre consentement aux consultations téléphoniques, à quel numéro de téléphone indiqué ci-dessus souhaitez vous que l'on vous appelle?
Si vous avez donné votre consentement aux consultations en télémédecine, veuillez préciser le type d'appareil sur lequel vous souhaitez être contacté(e).
Aucune reproduction de ce document n'est permise sans l'autorisation écrite de la directrice médicale de la Clinique CMIE.