Formulaire Hormonothérapie (Homme)

Vos réponses ont été enregistrées avec succès.
Les informations entrées sont incomplètes ou le format est invalide.
Votre connexion ne semble pas être sécuritaire. Veuillez essayer à nouveau ou changer d'appareil pour compléter ce formulaire. Si le problème persiste, veuillez communiquer avec nous au 450-332-2430.

Identification

Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance

Coordonnées

Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel

Médecins et organismes

Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
 

Contexte

Quels sont les motifs de votre consultation?

Examens radiologiques, laboratoires, autres

Date de votre plus récent examen de la prostate
Résultats de votre plus récent examen de la prostate
Date de vos dernières prises de sang?
Autres examens
Médecins spécialistes déjà rencontrés

État de santé

Informations corporelles

Poids
Taille

Antécédents

Problèmes de santé actuels
Problèmes de santé physique ou mentale résolus
Antécédents chirurgicaux
Souffrez-vous d’allergies?
Arrêts de travail
Hospitalisations
Antécédents médicaux familiaux

Médicaments

Suivez-vous actuellement un traitement pour l’andropause ou l’hypogonadisme?
Avez-vous déjà utilisé des stéroïdes anabolisants?
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière?
Prenez-vous des produits naturels sur une base régulière?
Quel est votre historique vaccinal?

Habitudes

Alcool
Tabagisme
Drogue
Alimentation, régime
Café et/ou thé
Activités physiques
Sommeil
Niveau et gestion du stress
Travail
Milieu de vie
Actif sexuellement

Évaluation de vos symptômes

Symptômes physiques

Acnée, changements de textures de peau, etc.
Bouffées de chaleur (incluant sueurs nocturnes)
Céphalées, migraines
Difficulté à amorcer la miction (à commencer à uriner)
Diminution de la masse musculaire
Douleurs musculaires, articulaires ou raideurs
Fatigue
Gynécomastie ou augmentation du volume des seins
Palpitations, faiblesses, étourdissements
Perte de pilosité (ralentissement de la pousse de la barbe)
Prise de poids
Tolérance ou endurance diminuées à l'effort physique ou baisse de votre force
Trouble de l'érection, diminution de l’érection matinale
Transpiration abondante lors d’exercice physiques

Symptômes psychiques

Anxiété, fébrilité, nervosité
Impression de se sentir triste / maussade, déprimé, découragé, diminution de joie de vivre
Irritabilité, sautes d’humeur
Libido ou orgasmes diminués
Perte de mémoire, diminution de concentration, oublis fréquents
Troubles de sommeil, cauchemars, insomnie

Autres commentaires ou informations

Autres commentaires ou informations
Aucune reproduction de ce document n'est permise sans l'autorisation écrite de la directrice médicale du CMIE.