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1927
1926
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1924
1923
1922
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Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Coordonnées
Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
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Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel
Médecins et organismes
Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
Contexte
Quels sont les motifs de votre consultation?
Examens radiologiques, laboratoires, autres
Date de votre plus récent examen de la prostate
Résultats de votre plus récent examen de la prostate
Date de vos dernières prises de sang?
Autres examens
Médecins spécialistes déjà rencontrés
État de santé
Informations corporelles
Poids
Taille
Antécédents
Problèmes de santé actuels
Problèmes de santé physique ou mentale résolus
Antécédents chirurgicaux
Souffrez-vous d’allergies?
Arrêts de travail
Hospitalisations
Antécédents médicaux familiaux
Médicaments
Suivez-vous actuellement un traitement pour l’andropause ou l’hypogonadisme?
Avez-vous déjà utilisé des stéroïdes anabolisants?
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière?
Prenez-vous des produits naturels sur une base régulière?
Quel est votre historique vaccinal?
Habitudes
Alcool
Tabagisme
Drogue
Alimentation, régime
Café et/ou thé
Activités physiques
Sommeil
Niveau et gestion du stress
Travail
Milieu de vie
Actif sexuellement
Évaluation de vos symptômes
Symptômes physiques
Acnée, changements de textures de peau, etc.
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Bouffées de chaleur (incluant sueurs nocturnes)
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Céphalées, migraines
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Difficulté à amorcer la miction (à commencer à uriner)
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Diminution de la masse musculaire
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Douleurs musculaires, articulaires ou raideurs
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Fatigue
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Gynécomastie ou augmentation du volume des seins
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Palpitations, faiblesses, étourdissements
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Perte de pilosité (ralentissement de la pousse de la barbe)
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Prise de poids
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Tolérance ou endurance diminuées à l'effort physique ou baisse de votre force
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Trouble de l'érection, diminution de l’érection matinale
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Transpiration abondante lors d’exercice physiques
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Symptômes psychiques
Anxiété, fébrilité, nervosité
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Impression de se sentir triste / maussade, déprimé, découragé, diminution de joie de vivre
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Irritabilité, sautes d’humeur
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Libido ou orgasmes diminués
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Perte de mémoire, diminution de concentration, oublis fréquents
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
Troubles de sommeil, cauchemars, insomnie
--- Intensité du symptôme ---
Aucun
Faible
Modéré
Fort
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