Formulaire Hormonothérapie (Femme)

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Identification

Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance

Coordonnées

Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel

Médecins et organismes

Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
 

Contexte

Quels sont les motifs de votre consultation?

Examens radiologiques, laboratoires, autres

Date de votre plus récente mammographie?
Résultats de votre plus récente mammographie?
Date de votre plus récent "PAP - TEST"?
Date de votre plus récente ostéodensitométrie?
Date de vos dernières prises de sang?
Autres examens
Médecins spécialistes déjà rencontrés

État de santé

Informations corporelles

Poids
Taille

Antécédents

Problèmes de santé actuels
Problèmes de santé physique ou mentale résolus
Antécédents chirurgicaux
Souffrez-vous d’allergies?
Arrêts de travail
Hospitalisations
Antécédents médicaux familiaux
Nombre de grossesses

Cycle menstruel

Régularité des menstruations
Durée moyenne du cycle
Durée moyenne des saignements
Qualifier les saignements
Date du début de vos 3 dernières menstruations

Médicaments

Suivez-vous actuellement un traitement pour la ménopause?
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière?
Prenez-vous des produits naturels sur une base régulière?
Quel est votre historique vaccinal?

Habitudes

Alcool
Tabagisme
Drogue
Alimentation, régime
Café et/ou thé
Activités physiques
Sommeil
Niveau et gestion du stress
Travail
Milieu de vie
Active sexuellement

Évaluation de vos symptômes

Symptômes physiques

Acné, changements de textures de peau, etc.
Bouffées de chaleur (incluant sueurs nocturnes)
Céphalées, migraines
Chute des cheveux
Cycle menstruel plus court ou plus long (irrégularité)
Douleurs musculaires, articulaires ou raideurs
Ballonnements ou crampes abdominales, SPM
Envies plus fréquentes d’uriner
Fatigue, manque d’énergie, somnolence
Fuites urinaires à l’effort (lors de toux, rire, exercice…), urgences mictionnelles
Mastalgie (douleurs aux seins)
Nausées, difficultés à digérer
Palpitations cardiaques, faiblesses, étourdissements
Pilosité au menton et à la lèvre supérieure
Prise de poids, rétention d’eau
Relations sexuelles douloureuses
Saignements vaginaux ("spotting")
Saignements vaginaux plus abondants
Sécheresse vaginale
Transpiration augmentée

Symptômes psychiques

Anxiété, fébrilité, nervosité
Impression de se sentir triste / maussade, déprimée, découragée, diminution de joie de vivre
Irritabilité, sautes d’humeur
Libido ou orgasmes diminués
Perte de mémoire, diminution de concentration, oublis fréquents
Troubles de sommeil, cauchemars, insomnie

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