Formulaire pour la clinique maladie de Lyme

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Identification

Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance

Coordonnées

Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel

Médecins et organismes

Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
 

Symptômes

Symptôme(s) pour lequel ou lesquels la demande est faite pour la clinique maladie de Lyme.

Impacts

Impact des problèmes cités plus hauts, sur votre vie quotidienne.

Renseignements médicaux et autres renseignements pertinents

Renseignements médicaux

Allergies et intolérances (Aliments, médicaments, autres)

Médicaments

Liste des médicaments pris actuellement
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