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Médecins et organismes
Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
Symptômes
Symptôme(s) pour lequel ou lesquels la demande est faite pour la clinique maladie de Lyme.
Arthrite / Arthrose
Céphalées / migraines
Douleurs chroniques
Douleurs neuropathiques
Fibromyalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Anxiété
Dépression
Sclérose en plaques
Cauchemars
Insomnie
Trouble du sommeil
Impacts
Impact des problèmes cités plus hauts, sur votre vie quotidienne.
Appétit
Problèmes familiaux / personnels
Qualité de vie
Sommeil
Travail
Renseignements médicaux et autres renseignements pertinents
Renseignements médicaux
Avez-vous ou souffrez-vous de problèmes cardiaques?
Avez-vous ou souffrez-vous de problème hépatique (foie)?
Avez-vous ou souffrez-vous de problème rénal (rein)?
Allergies et intolérances (Aliments, médicaments, autres)
Médicaments
Liste des médicaments pris actuellement
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