Formulaire Cannabis

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Identification

Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance

Coordonnées

Adresse
Adresse (suite)
Ville
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
Adresse courriel
Numéro d'ancien combattant (si applicable)
 

Médecins et organismes

Médecin traitant
Médecin spécialiste
Organisme, personne ou professionnel référant
 

Problèmes médicaux

Diagnostics, symptômes ou conditions personnelles pour laquelle ou lesquelles la demande est faite pour l’utilisation du cannabis médical à des fins médicales.

Douleurs

Anxiété

Problèmes neurologiques

Problèmes gastro/intestinaux

Troubles du sommeil

Autres troubles ou problèmes

Impact des problèmes cités plus hauts, sur votre vie quotidienne

Renseignements médicaux et autres renseignements pertinents

Renseignements médicaux

Historique en cannabis médical

Cannabis actuel (Problématique traitée, quantité par jour, depuis quand, méthodes utilisées)
Cannabis dans le passé (Problématique traitée, période du traitement)

Antécédents personnels ou problèmes de santé / diagnostics

Allergies et intolérances (Aliments, médicaments, autres)

Médicaments

Liste des médicaments pris actuellement
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