Lyme Disease Clinic

Formulaire d’inscription à la Clinique de la Maladie de Lyme / Lyme Disease Clinic Registration Form

Veuillez compléter le formulaire d’inscription suivant et un membre de notre équipe vous contactera sous peu pour compléter votre dossier. / Complete the following registration form for the Lyme Disease Clinic and a member of our team will contact you shortly to complete your file.

À propos de vous / About You

Votre Nom / Your Name(Required)
MM slash DD slash YYYY
Genre / Gender(Required)
Votre Adresse / Your Address(Required)
Votre adresse courriel / Your Email Address(Required)
Êtes-vous diagnostiqué avec la maladie de Lyme? / Have you been diagnosed with Lyme disease?(Required)
Avez-vous obtenu un diagnostique de maladie de Lyme d’un professionnel de la santé? / Have you obtained a Lyme disease diagnosis from a healthcare practionner?
Veuillez indiquer le nom de votre médecin traitant et le nom de sa clinique / Indicate the your general practionner name and its clinic name.
Veuillez indiquer le nom du spécialiste et le nom de sa clinique / Indicate the specialist name and its clinic name.
Veuillez indiquer le nom du professionel de la santé et le nom de la clinique / Indicate the healthcare professional name and clinic name.
Symptômes / Symptoms(Required)
Symptôme(s) pour le(s)quel(s) la demande est complétée pour la maladie de Lyme / Symptom(s) for which the request is being completed for the Lyme disease.
Renseignements médicaux / Health Information(Required)
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